急性肺栓塞诊治难点及对策(张剑锋)VIP免费

急性肺栓塞诊治难点及对策acutepulmonaryembollsinulmonaryembollsin广西医科大学一附院西院急诊科张剑锋广西医科大学一附院西院急诊科张剑锋基本情况肺栓塞是欧美发达国家最常见致死性急症，肺栓塞是欧美发达国家最常见致死性急症，发病率发病率0.4%0.4%，致死率，致死率7-11%7-11%。。[[1-2]在美国，每年发病人数在美国，每年发病人数6060万人次万人次[3]，死亡，死亡率排在第率排在第33位位((恶性肿瘤和心肌梗死恶性肿瘤和心肌梗死))。。在我国病例数呈稳步上升趋势，但漏诊率在我国病例数呈稳步上升趋势，但漏诊率和误诊率较高。和误诊率较高。AmJCardiol2004;93:1197-1199.AmJCardiol2005;95:1525-1526.ProgCardiovascDis1975;17:259-270.为什么容易漏诊、误诊为什么容易漏诊、误诊??症状体征无特异性[4]；临床医生意识性不强；检查手段不简便。JClinPathol1989;42:135-139.解决方案解决方案规范诊疗：规范诊疗：20082008年年ESCESC急性肺栓塞诊断急性肺栓塞诊断和治疗指南。和治疗指南。提高临床意识；提高临床意识；熟悉诊断与治疗程序。熟悉诊断与治疗程序。依据标准依据标准20002000年欧洲心脏病协会（年欧洲心脏病协会（ESCESC）急性肺栓）急性肺栓塞诊断和治疗指南；塞诊断和治疗指南；20012001年中华医学会呼吸分会急性肺栓塞诊年中华医学会呼吸分会急性肺栓塞诊断和治疗指南（草案）；断和治疗指南（草案）；20082008年欧洲心脏病协会（年欧洲心脏病协会（ESCESC）急性肺栓）急性肺栓塞诊断和治疗指南。塞诊断和治疗指南。2008ESC2008ESC指南新变化指南新变化(1)(1)PEPE发病率较高，死亡率可达发病率较高，死亡率可达7-11%7-11%；；疑似疑似PEPE患者，先进行系统性评估。进一步患者，先进行系统性评估。进一步检查手段包括检查手段包括D-D-二聚体，超声，二聚体，超声，CTCT成像成像和肺通气和肺通气//灌注扫描（灌注扫描（V/QV/Q）等；）等；对可疑静脉血栓患者，应对其对可疑静脉血栓患者，应对其PEPE可能性进可能性进行评估。行评估。GenevaGeneva评分及评分及WellsWells评分均有较评分均有较好预测价值。根据评分可将好预测价值。根据评分可将PEPE危险性分为危险性分为低、中、高三个等级。低、中、高三个等级。2008ESC2008ESC指南新变化指南新变化(2)(2)D-D-二聚体阴性基本可排除二聚体阴性基本可排除PEPE，但阳性则不，但阳性则不能肯定为能肯定为PE;PE;多排多排CTCT扫描可单独用于排除扫描可单独用于排除PE;PE;单排单排CTCT扫描则需结合超声检查来排除。扫描则需结合超声检查来排除。心脏超声发现右心室负荷增重或有新功能心脏超声发现右心室负荷增重或有新功能不全，提示发生血流动力学异常风险显著不全，提示发生血流动力学异常风险显著增加；增加；2008ESC2008ESC指南新变化指南新变化(3)(3)对对PEPE死亡风险进行分层：伴有低血压或休死亡风险进行分层：伴有低血压或休克患者，属于高危，死亡率克患者，属于高危，死亡率>15%>15%；；右心功能不全、肌钙蛋白水平升高亦作为右心功能不全、肌钙蛋白水平升高亦作为危险分层指标；危险分层指标；对抗凝及溶栓治疗药物有详尽描述。对抗凝及溶栓治疗药物有详尽描述。主要内容定义流行病学危险因素危险分层临床表现辅助检查概述概述诊断诊断疑诊确诊求诊治疗治疗一般治疗抗凝溶栓手术定义肺栓塞（肺栓塞（Pulmonaryembollsin)Pulmonaryembollsin)是内源是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死。肺梗死。(pulmonaryinfarction)(pulmonaryinfarction)。。流行病学：我国流行病学：我国PEPE发病情况发病情况(1)(1)北京协和医院北京协和医院1950-19821950-1982年：年：100100例，平均例，平均33例例//年；年；1983-19901983-1990年：年：2525例，平均例，平均3.13.1例例//年；年；1991-19971991-1997年：年：5252例，平均例，平均88例例//年；年；1998-20001998-2000年：年：...