病历摘要病历摘要患者陈患者陈****,女,,女,6363岁岁,农民,农民主诉:全身浮肿、黄疸主诉:全身浮肿、黄疸55月余,加重伴月余,加重伴气喘气喘1010余天。余天。入院时间:入院时间:2009-09-152009-09-15病历摘要病历摘要现病史现病史55个月前出现双下肢浮肿,未诊治,浮肿渐加重波及全身,伴个月前出现双下肢浮肿,未诊治,浮肿渐加重波及全身,伴胸闷心悸、腹胀、尿量减少,并出现全身皮肤黄染。无畏寒胸闷心悸、腹胀、尿量减少,并出现全身皮肤黄染。无畏寒发热,无咳嗽咯血,无胸痛呼吸困难,无呕血黑便,无血尿发热,无咳嗽咯血,无胸痛呼吸困难,无呕血黑便,无血尿、泡沫尿,无皮疹关节肿痛。、泡沫尿,无皮疹关节肿痛。33个月前于福州市某医院,尿常规:个月前于福州市某医院,尿常规:Pro+,WBC2+Pro+,WBC2+,,RBC–RBC–,尿,尿胆原胆原±±,尿胆红素,尿胆红素2+2+;肝功:;肝功:TBTLTBTL::174.2umol/174.2umol/LL,,DBILDBIL::100.9umol/L100.9umol/L,,IBILIBIL::73.3umol/L73.3umol/L,碱性磷酸,碱性磷酸酶:酶:212u/L212u/L,,TP61g/LTP61g/L,,ALB29.6g/LALB29.6g/L,,BB超示右侧胸腔超示右侧胸腔大量积液。心电图示:房颤。予“双克”口服后,浮肿明显大量积液。心电图示:房颤。予“双克”口服后,浮肿明显消退消退1010天前因拒服药全身水肿进行性加重伴呼吸困难、紫绀、不天前因拒服药全身水肿进行性加重伴呼吸困难、紫绀、不能进食,意识模糊,拟“全身浮肿原因待查”收住院。能进食,意识模糊,拟“全身浮肿原因待查”收住院。病历摘要病历摘要既往史:既往史:体健,否认高血压、糖尿病病史。否体健,否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。认肝炎、结核等传染病史。个人史:个人史:出生并生活于原地,否认疫水、疫区出生并生活于原地,否认疫水、疫区及放射性物质接触史,无烟酒嗜好。及放射性物质接触史,无烟酒嗜好。婚育史:婚育史:2222岁结婚,配偶子女体健。岁结婚,配偶子女体健。家族史:家族史:父母及父母及11兄健在,否认”高血压“”糖尿兄健在,否认”高血压“”糖尿病“等家族性遗传病及相同疾病史。病“等家族性遗传病及相同疾病史。体格检查体格检查T36.5℃T36.5℃,,P130P130次次//分,分,R31R31次次//分,分,Bp116/65mmHgBp116/65mmHg发育正常,神志模糊,被动体位。全身皮肤及巩膜黄染,全身高度凹发育正常,神志模糊,被动体位。全身皮肤及巩膜黄染,全身高度凹陷性浮肿。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。口唇紫绀,颈静脉陷性浮肿。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。口唇紫绀,颈静脉怒张,肝怒张,肝--颈静脉回流征+,甲状腺未触及肿大。颈静脉回流征+,甲状腺未触及肿大。双下肺叩诊浊音,呼吸音低,双肺闻及湿性罗音。双下肺叩诊浊音,呼吸音低,双肺闻及湿性罗音。心界扩大,心率心界扩大,心率162162次次//分,心音强弱不等,律不齐,胸骨左缘分,心音强弱不等,律不齐,胸骨左缘33、、44肋间闻及肋间闻及SM2/6SM2/6级吹风样杂音。级吹风样杂音。腹部膨隆,无腹壁静脉曲张,肝肋下腹部膨隆,无腹壁静脉曲张,肝肋下4cm4cm,压痛。脾触诊不满意,肝,压痛。脾触诊不满意,肝区叩痛,双肾无叩痛,移动性浊音阳性。区叩痛,双肾无叩痛,移动性浊音阳性。四肢肌力、肌张力正常,生理反射对称,病理征未引出。四肢肌力、肌张力正常,生理反射对称,病理征未引出。实验室检查实验室检查::三大常规三大常规血常规:血常规:HGB128g/LHGB128g/L,,WBC8.09×109/L,NWBC8.09×109/L,N::82.04%82.04%,,PLTPLT::57×1057×1099/l/l,,尿常规:尿比重尿常规:尿比重1.0151.015,,BLD1BLD1+,+,WBC±WBC±,,Pro﹣Pro﹣,,Glu,﹣Glu,﹣尿胆红尿胆红素素++粪常规:正常粪常规:正常实验室检查实验室检查::生化生化肝功能:肝功能:TBIL204.2umol/LTBIL204.2umol/L↑↑,,DBILDBIL::162.8umol/L162.8umol/L↑↑,,IBILIBIL::41.4umol/L41.4umol/L↑↑,,TP58g/LTP58g/L↓↓,,ALB29g/LALB29g/L↓↓,,AST96.7U/LAST96.7U/L,,,ALT...