病历摘要病历摘要患者陈患者陈****，女，，女，6363岁岁，农民，农民主诉：全身浮肿、黄疸主诉：全身浮肿、黄疸55月余，加重伴月余，加重伴气喘气喘1010余天。余天。入院时间：入院时间：2009-09-152009-09-15病历摘要病历摘要现病史现病史55个月前出现双下肢浮肿，未诊治，浮肿渐加重波及全身，伴个月前出现双下肢浮肿，未诊治，浮肿渐加重波及全身，伴胸闷心悸、腹胀、尿量减少，并出现全身皮肤黄染。无畏寒胸闷心悸、腹胀、尿量减少，并出现全身皮肤黄染。无畏寒发热，无咳嗽咯血，无胸痛呼吸困难，无呕血黑便，无血尿发热，无咳嗽咯血，无胸痛呼吸困难，无呕血黑便，无血尿、泡沫尿，无皮疹关节肿痛。、泡沫尿，无皮疹关节肿痛。33个月前于福州市某医院，尿常规：个月前于福州市某医院，尿常规：Pro+,WBC2+Pro+,WBC2+，，RBC–RBC–，尿，尿胆原胆原±±，尿胆红素，尿胆红素2+2+；肝功：；肝功：TBTLTBTL：：174.2umol/174.2umol/LL，，DBILDBIL：：100.9umol/L100.9umol/L，，IBILIBIL：：73.3umol/L73.3umol/L，碱性磷酸，碱性磷酸酶：酶：212u/L212u/L，，TP61g/LTP61g/L，，ALB29.6g/LALB29.6g/L，，BB超示右侧胸腔超示右侧胸腔大量积液。心电图示：房颤。予“双克”口服后，浮肿明显大量积液。心电图示：房颤。予“双克”口服后，浮肿明显消退消退1010天前因拒服药全身水肿进行性加重伴呼吸困难、紫绀、不天前因拒服药全身水肿进行性加重伴呼吸困难、紫绀、不能进食，意识模糊，拟“全身浮肿原因待查”收住院。能进食，意识模糊，拟“全身浮肿原因待查”收住院。病历摘要病历摘要既往史：既往史：体健，否认高血压、糖尿病病史。否体健，否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。认肝炎、结核等传染病史。个人史：个人史：出生并生活于原地，否认疫水、疫区出生并生活于原地，否认疫水、疫区及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。婚育史：婚育史：2222岁结婚，配偶子女体健。岁结婚，配偶子女体健。家族史：家族史：父母及父母及11兄健在，否认”高血压“”糖尿兄健在，否认”高血压“”糖尿病“等家族性遗传病及相同疾病史。病“等家族性遗传病及相同疾病史。体格检查体格检查T36.5℃T36.5℃，，P130P130次次//分，分，R31R31次次//分，分，Bp116/65mmHgBp116/65mmHg发育正常，神志模糊，被动体位。全身皮肤及巩膜黄染，全身高度凹发育正常，神志模糊，被动体位。全身皮肤及巩膜黄染，全身高度凹陷性浮肿。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。口唇紫绀，颈静脉陷性浮肿。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。口唇紫绀，颈静脉怒张，肝怒张，肝--颈静脉回流征＋，甲状腺未触及肿大。颈静脉回流征＋，甲状腺未触及肿大。双下肺叩诊浊音，呼吸音低，双肺闻及湿性罗音。双下肺叩诊浊音，呼吸音低，双肺闻及湿性罗音。心界扩大，心率心界扩大，心率162162次次//分，心音强弱不等，律不齐，胸骨左缘分，心音强弱不等，律不齐，胸骨左缘33、、44肋间闻及肋间闻及SM2/6SM2/6级吹风样杂音。级吹风样杂音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下4cm4cm，压痛。脾触诊不满意，肝，压痛。脾触诊不满意，肝区叩痛，双肾无叩痛，移动性浊音阳性。区叩痛，双肾无叩痛，移动性浊音阳性。四肢肌力、肌张力正常，生理反射对称，病理征未引出。四肢肌力、肌张力正常，生理反射对称，病理征未引出。实验室检查实验室检查::三大常规三大常规血常规：血常规：HGB128g/LHGB128g/L，，WBC8.09×109/L,NWBC8.09×109/L,N：：82.04%82.04%，，PLTPLT：：57×1057×1099/l/l，，尿常规：尿比重尿常规：尿比重1.0151.015，，BLD1BLD1＋，＋，WBC±WBC±，，Pro﹣Pro﹣，，Glu,﹣Glu,﹣尿胆红尿胆红素素++粪常规：正常粪常规：正常实验室检查实验室检查::生化生化肝功能：肝功能：TBIL204.2umol/LTBIL204.2umol/L↑↑，，DBILDBIL：：162.8umol/L162.8umol/L↑↑，，IBILIBIL：：41.4umol/L41.4umol/L↑↑，，TP58g/LTP58g/L↓↓，，ALB29g/LALB29g/L↓↓，，AST96.7U/LAST96.7U/L，，,ALT...
