李丕宝----脓毒症休克血流动力学改变与循环支持VIP免费

脓毒症休克的血流动力学改变与循环功能支持山东省交通医院急诊、重症医学科李丕宝严重sepsis概念严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良：乳酸升高或少尿脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压SIRS临床发病过程局部促炎介质促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介质抗炎介质过度产生全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）SIRS和CARS稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优MODSSIRS占优休克脓毒症休克血流动力学改变首要改变：体循环阻力下降脓毒症休克早期：循环低容量容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常或增加---高动力状态微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿发病始终主要特征：氧输送正常或增高状态下的组织缺氧脓毒症相关心肌损伤定义脓毒症患者出现心脏指数（CI）下降或心脏超声证实有心功能不全临床特点：可逆性心脏功能减退；左、右心室扩张；局部心肌或全心受累；对儿茶酚胺类不敏感脓毒症休克相关心肌损伤每年全球新发重症感染1800万例，1%速度每年递增发病率与AMI相当，病死率30%-60%重症感染和脓毒症休克合并低心输出量（CO），死亡率高达80%合并心血管损害的Sepsis死亡率由20%升至70%-90%脓毒症休克相关心肌损伤特点明显的血管功能不全“隐性的”心功能不全脓毒症休克相关心肌损伤机制循环中的心肌抑制因子线粒体功能不全心肌细胞凋亡心脏能量代谢异常钙离子代谢异常心肌冬眠？非甲状腺病态综合征（nonthyroidalillnesssyndrome,NTIS）或称为正常甲状腺功能病态综合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）？脓毒症休克相关心肌损伤监测与评估生化指标ScvO2/tropninI/BNP/proBNP无创血流动力学监测漂浮导管PiCCO床旁心脏超声：上腔静脉监测动脉与中心静脉氧饱和度之差循环功能支持治疗—目的维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合液体复苏治疗(关键)纠正低血容量液体的选择等张溶液•乳酸林格氏液，生理盐水胶体液•血液—血容量丢失超过30%•白蛋白—治疗晚期血管活性药物目的用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分的液体复苏•PAWP15–18mmHgMAP<60mmHg血管活性药物争论1：如何维持肾脏血流？Isdopaminetherightanswer?血管活性药物—肾脏保护多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性、随机、双盲研究自身对照(n=23)入选标准Ccr>30ml/minCr<3.4mg/dlUO>0.5ml/kg/hr血管活性药物—肾脏保护分组（各5hr)多巴胺200g/min多巴酚丁胺175g/min安慰剂5%GS结果pH，电解质，Cr和PAWP无差异血管活性药物—肾脏保护02468101214MAPCIPAWPPlaceboDobuDopa血管活性药物—肾脏保护多巴酚丁胺改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用血管活性药物—肾脏保护多巴胺vs肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组（各4hr）Dopa2g/kg/minEpi40g/minEpi+Dopa血管活性药物—肾脏保护050100150060120180240MAPEpiDopaEpi+Dopa血管活性药物—肾脏保护-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响健康对照腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi血管活性药物—肾脏保护025507506012018002550750601201800255075060120180多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响健康对照腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi血管活性药物—肾脏保护102030405060baseline15min180minCcr(ml/min)健康对照-Epi感染-Epi健康对照-Epi+DA感染-Epi+DA血管活性药物—肾脏保护肾上腺素组肾血流明显增加Ccr先降低，之后增加多巴胺组多巴胺＋肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加血管活性药物—肾脏保护QuestionIncriticallyillpatientswithoratriskforacuterenalfailure(ARF),doeslow-dosedopaminereducetheincidenceorseverityofARFmortalityortheneedforhemodialysis?血管活性药物—肾脏保护DatasourcesStudiesinalllanguagesMEDLINEsearchfrom1966to1999Studyselectionclinicaltrials...