十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进------标准解读标准解读4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务4.16.1.1、4.16.1.2、4.16.1.3、4.16.1.44．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度（4.16.1.1.1、4.16.1.1.2）评审标准4．16．1．1．1临床检验项目满足临床需要评审要点【Ｃ】1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享2．开展检验项目满足临床需要3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款评审方法1．查医院所有实验室分布，重点检查血液科、内分泌、风湿病、皮肤科、感染科等小实验室2．提供检验项目一览表供检查3．提供近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的病历4．根据检验项目一览表，对照医院临床科室的诊疗病种进行检查，重点是风湿病、内分泌疾病、血液病等5．查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评）说明项目数，覆盖病种近2年开展过1项新项目，1份病例4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度评审标准4．16．1．1．1临床检验项目满足临床需要评审要点【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年都有为临床推出新项目2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。评审方法1．近三年开展的检验新项目一览表，每年至少1项2．每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况说明近2年病历近1年4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度评审标准4．16．1．1．1临床检验项目满足临床需要评审要点【Ａ】符合“Ｂ”，并1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求评审方法1．查近两年书面或网络通报信息记录2．查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实例说明2年近1年4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度评审标准4．16．1．1．2能提供24小时急诊检验服务评审要点【Ｃ】1.能提供24小时急诊检验服务2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告评审方法1．现场查急诊化验室2．提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录3．急诊项目报告时间对外公示，接受监督说明4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度评审标准4．16．1．1．2能提供24小时急诊检验服务评审要点【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2．急诊检验项目在规定时间内报告评审方法1．急诊化验室需开展血、尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水及其他体液常规检查2．随机抽查20份化验单，了解是否在规定时间内报告说明包括血糖，电解质，淀粉酶、血气分析等LIS系统调TAT统计或调20张化验单合格百分率4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度评审标准4．16．1．1．2能提供24小时急诊检验服务评审要点【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展急性心肌梗死标志物、凝血功能(包括D-二聚体)和C反应蛋白等指标的测定。2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高评审方法1．现场检查检验结果登记2．查近两年临床满意度调查表说明95%以上从从LSLS查查技师工作站技师工作站TATTAT统计统计接收时间到接收时间到审核时间审核时间选择测定的选择测定的仪器仪器选择实选择实验室验室选定检查日期选定检查日期查询...
