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教学病例讨论教学病例讨论一一..病例内容病例内容主诉主诉﹑﹑现病史现病史﹑﹑既往史既往史•***，女，16岁•主诉：发作性右侧腹痛﹑腹泻便秘交替两个月，高热﹑右上腹持续钝痛一天。•现病史：患者于两月前无明显诱因出现右腹部阵发性疼痛，不放射。且腹泻便秘交替出现，无发热及脓血样便，排尿正常。曾验粪﹑血常规及血沉均正常。全消化道钡餐透视无异常发现。按“结肠过敏症”治疗无效。一天前患者出现右上腹持续性钝痛，寒战高热，偶有盗汗。体温40.2℃。再次来诊，门诊以“胆系感染”收入院。•既往史：无结核病史，月经史为15`3--4/28--30，量少，无痛经史。体格检查体格检查•T40.2℃P104次/分R22次/分Bp17/11Kpa神清，急性病容。皮肤﹑粘膜无出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，口唇无疱疹。两侧扁桃体无肿大。颈软。胸骨无压痛。右下肺野呼吸音略低，双肺未闻及干﹑湿啰音及胸膜摩擦音。心脏听诊正常。腹平坦﹑腹壁软，无揉面感，右上腹﹑右下腹﹑脐右２ｃｍ均有轻度压痛，无反跳痛，未扪及肝脾和包块，肝区叩击痛阳性，腹水征(-)，肠鸣音正常。双肾无叩击痛。肛诊(-)。神经系统无异常发现。实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查•Hgb130g/lWeb8.1*109N78%L22%ESR10min/h尿粪常规，肝功能均正常。胸部X线透视：右膈肌动度减弱，胸部摄片未见异常。腹部Ｂ超示：胆囊大小形态正常，内部回声均匀，胆囊壁粗糙，胆道系统不扩张，肝和胰腺无异常发现。心电图正常。二二..诊断思路诊断思路ⅠⅠ..顺向思维顺向思维从疾病的发生﹑发展﹑目前表现顺向分析。先分析疾病的大概部位﹑系统﹑性质即定位和定性，最后得出初步印象。★★定位定位根据“右侧腹痛﹑腹泻便秘交替两个月”的慢性病程，“高热﹑右上腹持续钝痛一天”的急性加重特点，考虑起病部位在腹腔，且是右侧腹，疾病来自消化系统或者与消化系统密切相关。结合目前查体“右上腹﹑右下腹﹑脐右２ｃｍ均有轻度压痛，肝区叩击痛阳性”，考虑病变由右侧腹发生，发展到右上腹相对固定后加重，可能在右膈下﹑肝胆系统﹑胰头部﹑右肾、大肠右段﹑部分小肠﹑回盲部﹑阑尾﹑肠系膜﹑右卵巢输卵管﹑右腹膜后等。★★定性定性患者有慢性腹痛﹑腹泻便秘交替的消化道刺激症状2个月，偶有盗汗，无发热，小便正常，曾验粪﹑血常规及血沉均正常。全消化道钡餐透视无异常发现。1天前急性加重，右上腹持续性钝痛，寒战高热，体温40.2℃，是一种严重的炎性反应，但是血Web8.1*109N78%L22%ESR10min/h。这是一种特殊病源引起的严重炎性反应，可以是感染性或者非感染性，但更倾向于感染性。★★初步印象初步印象病变来自消化系统或者与消化系统密切相关，由右侧腹发生，发展到右上腹相对固定后加重，它由一种特殊病源引起，在慢性病程后，急性加重为严重的炎性反应，可以是感染性或者非感染性，但更倾向于感染性。ⅡⅡ..逆向思考逆向思考分析目前的症状﹑体征﹑化验及辅助检查，先形成一个诊断疾病的范围和方向，再回过头去分析该疾病发生发展过程中的病例资料。A.从“急性高热伴寒战右上腹持续性钝痛”入手。B.从“慢性阵发性右腹痛伴腹泻便秘交替”入手。A.A.急性高热伴寒战右上腹持续性钝痛急性高热伴寒战右上腹持续性钝痛高热是一些疾病的前驱症状，按病因可分为急性感染性疾病和急性非感染性疾病两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要是过敏或变态反应性疾病如结缔组织病、血液病、恶性肿瘤、药物热、代谢疾病、组织坏死与分解产物吸收、植物神经功能紊乱、物理与化学因素等。病史询问病史询问1.诱因：发作性右侧腹痛﹑腹泻便秘交替两个月的慢性过程。•2.发病季节：不详。•3.热型：急性高热1天，暂无热型。•4.体温升降方式：该患者寒战高热，体温40.2℃，为骤升型发热。骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等。•5.伴随症状：寒战、右上腹持续性钝痛1天。病史询问病史询问（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、流行性斑疹伤寒、伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核...