急性心肌梗死的冠脉再通沈阳军区总医院作者：韩雅玲李毅急性心肌梗死（AMI）是导致冠心病患者死亡的最常见原因。20多年来，药物溶栓、急诊经皮冠状动脉介入（PCI）等再灌注方法在AMI救治中得到广泛应用并取得了良好疗效，已成为AMI的首选标准治疗，但对其具体策略，仍有进一步优化研究的必要。1时间就是心肌，就是生命缩短心肌再灌注时间对于挽救濒死心肌、减少并发症、改善患者近期及长期预后有重要意义。时间就是心肌，就是生命，这是AMI再灌注治疗中最值得重视的一点。无论选择溶栓或PCI，都应把缩短发病至再灌注的时间作为首要考虑因素。目前一致认为，就诊到开始溶栓的时间（doortoneedletime）≤30min，就诊到球囊扩张的时间（doortoballoontime）≤90min是再灌注治疗应该达到的基本要求，也可作为选择再灌注方法的依据。但在临床实践中，能够达到这一标准的医院不多，在美国也仅有1/3的医院达标。因此，通过基础设施建设、完善救治体系、合理选择再灌注策略以使患者得到早期治疗，是所有AMI冠脉再通治疗的基础和前提。2选择溶栓还是PCI？20世纪80～90年代的多项国际大规模随机双盲对照临床研究已证实，AMI患者行溶栓治疗后病死率较安慰剂组降低25%～47%。溶栓治疗的优势在于简便易行、可在发病后早期进行，利于院前和急诊室抢救，故目前在我国绝大多数医院溶栓仍为AMI的首选再灌注治疗方法。但冠脉再通率低、出血发生率高、时间窗限制较严格等固有缺点使溶栓治疗的应用受到很大限制。对AMI行直接PCI（PrimaryPCI，PPCI）首次报道于1983年，20多年来发展迅速，目前已成为AMI再灌注治疗的最主要手段之一。与溶栓治疗相比，PPCI有以下优点：①可快速恢复TIMI3级血流，成功率达90%以上，远高于溶栓治疗（约50%~60%）；②治疗时间窗较宽且治疗时间的延迟对溶栓疗效影响较大而对PCI疗效影响较小；③出血并发症的发生率低，尤其可明显降低脑出血发生率；④心脏破裂风险显著低；⑤对临床或实验室表现不典型或需要鉴别诊断者，PCI前的冠脉造影可明确诊断，避免不适当地应用溶栓剂。目前已有许多临床试验证实PPCI的近期临床疗效显著优于溶栓。Keeley等对23项随机对照研究进行了汇总分析，结果表明PCI组的30d死亡、再梗死及卒中发生率均显著低于溶栓组，心、脑血管主要不良事件风险降低43%（8.2%比14.3%，P<0.0001）。尽管PPCI的疗效已经确定，但我国目前能够开展PPCI的医院还不多，溶栓仍是多数急救中心和医院最方便，也是唯一的再灌注治疗方式。在无条件开展PPCI的单位，采用就地溶栓还是转运至其他医院行PCI需要慎重权衡利弊。近年DANAMI-2，PRAGUE-2，AIR-PAMI等多项临床研究对AMI患者就地溶栓和转运行PPCI的疗效进行了对比，发现尽管转运至有条件的中心行PPCI需要更长时间，但其病死率和联合终点事件发生率明显低于就地溶栓。PRAGUE-2研究发现，对发病0～3h内的患者，PPCI与溶栓治疗的30d病死率相当（7.3%比7.4%），而对于发病3～12h的患者，PPCI组的30d病死率明显低于溶栓组（6%比15.3%,P<0.02），提示对于AMI发病<3h的患者可将溶栓作为首选治疗，但对发病超过3h者，转运至有条件开展急诊PCI的中心行急诊PCI应作为首选再灌注手段。参考ACC/AHA2004年指南，AMI再灌注治疗策略的选择应遵循以下原则：（1）下列情况首选溶栓治疗：①发病早期（症状出现<3h）且不能及时行PCI；②不能选择PCI：导管室被占用或不能使用，血管入路困难，缺乏熟练进行PCI的导管室条件；③不能及时行PCI：转运延迟，从就诊到球囊扩张比就诊到开始溶栓时间要延迟1h以上，从就诊到球囊扩张时间超过90min。（2）下列情况首选PCI：①有熟练PCI技术的导管室且有外科支持：从就诊到球囊扩张时间<90min,从就诊到球囊扩张比就诊到开始溶栓的时间差<1h；②高危AMI患者：如心源性休克、Killip3级以上、前壁AMI等；③有溶栓禁忌证：如出血高危或颅内出血等；④非早期发病（发病超过3h）；⑤AMI诊断有疑问者。3补救PCI补救PCI指对溶栓未成功者行PCI以开通梗死相关动脉。早期RESCUE研究结果表明，对溶栓失败后的患者行补救PCI与药物治疗相比可使一级终点事件（死亡或心功能Ⅲ、Ⅳ级）从16.6%降至6.4%，且左心室射血分数...
