急性心肌梗死的冠脉再通沈阳军区总医院作者:韩雅玲李毅急性心肌梗死(AMI)是导致冠心病患者死亡的最常见原因。20多年来,药物溶栓、急诊经皮冠状动脉介入(PCI)等再灌注方法在AMI救治中得到广泛应用并取得了良好疗效,已成为AMI的首选标准治疗,但对其具体策略,仍有进一步优化研究的必要。1时间就是心肌,就是生命缩短心肌再灌注时间对于挽救濒死心肌、减少并发症、改善患者近期及长期预后有重要意义。时间就是心肌,就是生命,这是AMI再灌注治疗中最值得重视的一点。无论选择溶栓或PCI,都应把缩短发病至再灌注的时间作为首要考虑因素。目前一致认为,就诊到开始溶栓的时间(doortoneedletime)≤30min,就诊到球囊扩张的时间(doortoballoontime)≤90min是再灌注治疗应该达到的基本要求,也可作为选择再灌注方法的依据。但在临床实践中,能够达到这一标准的医院不多,在美国也仅有1/3的医院达标。因此,通过基础设施建设、完善救治体系、合理选择再灌注策略以使患者得到早期治疗,是所有AMI冠脉再通治疗的基础和前提。2选择溶栓还是PCI?20世纪80~90年代的多项国际大规模随机双盲对照临床研究已证实,AMI患者行溶栓治疗后病死率较安慰剂组降低25%~47%。溶栓治疗的优势在于简便易行、可在发病后早期进行,利于院前和急诊室抢救,故目前在我国绝大多数医院溶栓仍为AMI的首选再灌注治疗方法。但冠脉再通率低、出血发生率高、时间窗限制较严格等固有缺点使溶栓治疗的应用受到很大限制。对AMI行直接PCI(PrimaryPCI,PPCI)首次报道于1983年,20多年来发展迅速,目前已成为AMI再灌注治疗的最主要手段之一。与溶栓治疗相比,PPCI有以下优点:①可快速恢复TIMI3级血流,成功率达90%以上,远高于溶栓治疗(约50%~60%);②治疗时间窗较宽且治疗时间的延迟对溶栓疗效影响较大而对PCI疗效影响较小;③出血并发症的发生率低,尤其可明显降低脑出血发生率;④心脏破裂风险显著低;⑤对临床或实验室表现不典型或需要鉴别诊断者,PCI前的冠脉造影可明确诊断,避免不适当地应用溶栓剂。目前已有许多临床试验证实PPCI的近期临床疗效显著优于溶栓。Keeley等对23项随机对照研究进行了汇总分析,结果表明PCI组的30d死亡、再梗死及卒中发生率均显著低于溶栓组,心、脑血管主要不良事件风险降低43%(8.2%比14.3%,P<0.0001)。尽管PPCI的疗效已经确定,但我国目前能够开展PPCI的医院还不多,溶栓仍是多数急救中心和医院最方便,也是唯一的再灌注治疗方式。在无条件开展PPCI的单位,采用就地溶栓还是转运至其他医院行PCI需要慎重权衡利弊。近年DANAMI-2,PRAGUE-2,AIR-PAMI等多项临床研究对AMI患者就地溶栓和转运行PPCI的疗效进行了对比,发现尽管转运至有条件的中心行PPCI需要更长时间,但其病死率和联合终点事件发生率明显低于就地溶栓。PRAGUE-2研究发现,对发病0~3h内的患者,PPCI与溶栓治疗的30d病死率相当(7.3%比7.4%),而对于发病3~12h的患者,PPCI组的30d病死率明显低于溶栓组(6%比15.3%,P<0.02),提示对于AMI发病<3h的患者可将溶栓作为首选治疗,但对发病超过3h者,转运至有条件开展急诊PCI的中心行急诊PCI应作为首选再灌注手段。参考ACC/AHA2004年指南,AMI再灌注治疗策略的选择应遵循以下原则:(1)下列情况首选溶栓治疗:①发病早期(症状出现<3h)且不能及时行PCI;②不能选择PCI:导管室被占用或不能使用,血管入路困难,缺乏熟练进行PCI的导管室条件;③不能及时行PCI:转运延迟,从就诊到球囊扩张比就诊到开始溶栓时间要延迟1h以上,从就诊到球囊扩张时间超过90min。(2)下列情况首选PCI:①有熟练PCI技术的导管室且有外科支持:从就诊到球囊扩张时间<90min,从就诊到球囊扩张比就诊到开始溶栓的时间差<1h;②高危AMI患者:如心源性休克、Killip3级以上、前壁AMI等;③有溶栓禁忌证:如出血高危或颅内出血等;④非早期发病(发病超过3h);⑤AMI诊断有疑问者。3补救PCI补救PCI指对溶栓未成功者行PCI以开通梗死相关动脉。早期RESCUE研究结果表明,对溶栓失败后的患者行补救PCI与药物治疗相比可使一级终点事件(死亡或心功能Ⅲ、Ⅳ级)从16.6%降至6.4%,且左心室射血分数...