呼吸机相关性肺炎杨毅描述VIP免费

24/12/291呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP)唐炳俭24/12/292内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防24/12/293概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中华外科杂志,2004,42:1519-152124/12/294VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-90324/12/295病原学•早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)•晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等•嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–41624/12/296危险因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9031.年龄大，自身状况差2.慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失3.有痰不易咳出4.机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调5.消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。6.近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。24/12/297引起感染的病原菌是否为MDR1.先前90天内接受过抗菌药物治疗；2.本次住院5天以上；3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素：①最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–41624/12/298发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成24/12/299诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物24/12/2910诊断方法金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)24/12/2911临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%24/12/2912临床肺部感染评分(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)•指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养•总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准•与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-924/12/2913简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5≤且38.4≥38.5≤且38.9≥39.0≤或36.0血白细胞，mm-3≥4000≤且11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-8224/12/2914微生物学诊断细菌浓度PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏24/12/2915新的诊断技术•支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度•血清前降钙素•C反应蛋白(CRP)24/12/2916治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药24/12/2917湿化的必要性020406080100空气鼻腔口腔隆突和肺泡温度相对湿度绝对湿度•上呼吸道具有加温加湿的作用•呼吸道不显性失水250ml/24h注:绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时应携带的潮湿气体相比的相对比例(%)24/12/2918人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--...