腹痛的鉴别与案例分析[1]VIP免费

1腹痛的鉴别与病案分析前言*腹痛是消化系统疾病最主要症状*腹痛的双重意义-积极的与消极的11个思考病例个思考病例•男男3434岁右上腹及右肩痛岁右上腹及右肩痛33个月个月•入院前入院前44个月右上腹不适，个月右上腹不适，33个月前出现右上腹个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近近11个月夜间疼痛个月夜间疼痛,,必须注射杜冷丁方能入睡必须注射杜冷丁方能入睡,,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。疸，来院检查。•体检发现黄疸和肝大体检发现黄疸和肝大•辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。性隆起。思考问题思考问题11什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病的几种病22为什么有严重的右肩痛？为什么有严重的右肩痛？33你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？腹痛的神经传导通路腹痛的神经传导通路腹痛的传导通路腹痛的传导通路*脊神经元中的脊神经元中的AA、、BB纤维——有髓鞘、分布纤维——有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉于皮肤、骨骼和肌肉†脊神经元中的脊神经元中的CC纤维——无髓鞘、分布于平滑纤维——无髓鞘、分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行腹痛的类型及特点腹痛的类型及特点一一..内脏性腹痛内脏性腹痛•CC神经纤维传导神经纤维传导;;始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动-------T6-9-------T6-9；；始于小肠的神经冲动始于小肠的神经冲动-------------T9-10;-------------T9-10;始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动-----------T11-12-----------T11-12；；始于左半结肠始于左半结肠-------------------L1,S1-3-------------------L1,S1-3始于肾、输尿管始于肾、输尿管-----------------T11-L2-----------------T11-L2可伴植物神经症状可伴植物神经症状•疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起•疼痛不局限疼痛不局限•多系内科疾病无需手术治疗多系内科疾病无需手术治疗二二..躯体性疼痛躯体性疼痛•分布—腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼分布—腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌肌•疼痛剧烈疼痛剧烈•AA、、BB神经纤维传导神经纤维传导•定位清楚定位清楚•体征明确体征明确•多为急腹症，需手术治疗多为急腹症，需手术治疗三三..牵扯性疼痛牵扯性疼痛来自来自CC纤维的内脏痛纤维的内脏痛与与AA纤维短路纤维短路诱发相应皮肤疼痛诱发相应皮肤疼痛四四..内脏内脏----内脏反射内脏反射各脏器的各脏器的CC纤维经一个共同的脊髓丘脑纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢束进入中枢----如阑尾炎的胃痛如阑尾炎的胃痛腹痛的病因腹痛的病因来自腹腔：来自腹腔：炎症性：化学性、细菌性炎症性：化学性、细菌性梗阻性：空腔脏器梗阻梗阻性：空腔脏器梗阻血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕来自腹腔外：来自腹腔外：心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病腹痛鉴别的一般程序腹痛鉴别的一般程序一一..病史：病史：1.1.腹痛的规律腹痛的规律与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性发生的急缓：由轻发生的急缓：由轻重（炎症）重（炎症）,,突然（穿孔、突然（穿孔、结石、破裂）结石、破裂）部位：反映病变部位部位：反映病变部位//转移性痛转移性痛性质：持续性（炎症）性质：持续性（炎症）//发作性（空腔脏器痉挛）发作性（空腔脏器痉挛）程度：多与病变程度平行，程度：多与病变程度平行，但老人及生育前后妇女属例外但老人及生育前后妇女属例外放射：胆囊放射：胆囊----...