腹痛的诊断与鉴别诊断南方医院消化内科蔡建群急性腹痛诊治过程中面临的困惑：发病急，进展快，变化多，病情重，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费何谓急腹症？急腹症与急性腹痛的区别急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的临床诊断思维及程序一、急腹症定义急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为突出表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”——第七版《外科学》二、对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应。腹内病变引起腹痛的几类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血急性腹痛临床分类炎症性穿孔性腹部病变梗阻性内脏破裂缺血性腹外病变内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变三、急腹症的诊断遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛部位，放射痛？转移痛？腹痛性质腹痛程度腹痛与伴随症状的关系既往史、个人史、月经史急腹症的诊断——（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年？育龄期妇女/男性？职业、工种起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动急腹症的诊断——（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位常与病变的部位一致腹痛伴否放射痛可从放射痛部位、区域推断病变器官腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）急腹症的诊断——（一）病史腹痛性质（“定性”）反映了腹腔内脏器病变的性质。对腹内病变性质（炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血）诊断极其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛等持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存急腹症的诊断——（一）病史腹痛程度：个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔急腹症的诊断——（一）病史消化道症状：除腹痛外需了解伴随的症状恶心、呕吐、呕吐物排便情况发热、寒战高热贫血、休克黄疸小便情况急腹症的诊断——（一）病史既往史月经史个人史（二）体格检查体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况（T、P、R、BP……）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…）腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查视诊：腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴；触诊：是腹部最重要的检查方法。由非痛部位痛处，由浅深；腹膜刺激征、肌紧张；叩诊：叩痛最明显部位往往是病变部位；听诊：右下腹近脐部，1分钟/5分钟急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛：直肠、子宫直肠陷窝殖：阴道（宫体、宫颈、附件）量：肝/脾/腹围穿：腹腔穿刺/腹腔灌洗急腹症的诊断——（三）辅助检查是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。查，而应立足于病史和体格检查。三大常规的重要性血生化、凝血功能X线：胸腹平片（气...
