462鉴壹塑垡堕鏖皇}塾!Q塑堡!!旦笙!鲞箜鱼塑些翌理塑丛型!里垦堕巫堡i!坠§旺型：坠竺：呈Q塑：!堂：!盟!：垒肾结石病理生理进展陈金洋综述罗志刚审校中图分类号：R692．4文献标识码：A文章编号：1009—976X(2009)06—0462—0420世纪后期，肾结石发病率不论性别和种族都有所增加⋯。虽然有人认为肾结石病是一种急症，越来越多的证据认为它是一种可导致终末期肾功能衰竭的全身机能紊乱【2．引。本文对其发病机理作一简要综述。1尿酸结石1．1尿酸结石形成机制尿酸结石发生的三个主要因素：尿量的减少、酸性尿、高尿酸。酸性尿是尿酸结晶形成的基础。尿酸结石形成的病原学机制多种多样，包括先天性，获得性和特发性因素，4]。1．2尿酸的理化性质在人类和灵长类动物．尿酸是嘌呤代谢的终产物．由于缺少使尿酸转化为可溶性尿囊素的肝酶和尿酸酶．血液和尿液中的尿酸含量比其他哺乳动物要高【引。人类每天排除的尿酸为600mg／d，远超过尿酸的溶解度90mg／d。尿酸是一种电离常数为5．5的弱有机酸，在pH值低于5．5的尿液中达到过饱和．结晶沉淀以致成石。1．3尿酸性肾石病的流行病学和代谢症候群大量的流行病学研究表明肥胖。体重增加。2型糖尿病增加了肾石病的发病危险性。尽管这些研究中没有涉及大样本和结石成分分析。另外有许多回顾性和断层研究表明肥胖患者和2型糖尿病患者中尿酸结石的高发病率．2型糖尿病和高体重指数被认为是肾石病发生的独立危险因素[引。1．4尿酸性肾石病中低pH值的病理生理学许多学者认为低pH值主要是因为铵排泄障碍和净酸排除增加。谷氨酰胺代谢异常导致符氨酰胺转化为酮戊二酸障碍导致尿铵排除受损[7]，尽管以后的研究有所争议。1．4．1铵排出受损正常情况下。酸碱平衡有强大的缓冲系统．铵离子缓冲了主要的质子，另外的由可滴定酸缓冲，以维持正常的酸碱平衡。相反，原发性尿酸肾石病患者铵离子排出障碍尿液缓冲主要取决于可滴定酸，以促进酸性尿形成提供尿酸结晶形成的环境。单纯的尿酸产生并不足以形成异常酸性尿，因为可以被缓冲物质缓冲。通过固定代谢饮食试验提供了尿铵排出障碍的证据，结果表明异常低pH值与环境因素并无相关，同时高体重与之部分相关。这部分受试者后来被予以急性酸负荷，扩大了铵离子的效应[s-。相同结果也在随机饮食衡阳作者单位：421001南华大学附属第二医院泌尿外科湖南·综述．受试者身上得到了证实[引。许多研究支持尿酸肾石病与肥胖，胰岛素抵抗之间的关系。外周胰岛素抵抗、尿pH值、NH4+之间的联系首先在胰岛素亢进一血糖正常的原发性高尿酸。肾石病患者上得到证实[10】。这些研究提示了胰岛素抵抗在铵离子排出减少和低pH值中的潜在作用。胰岛索受体在肾单位的各段均有所表达。另外，铵离子排出受到H+_Na+交换体NHE3的影响。因为NHE3在肾小管腔铵离子的排出和吸收中起到重要作用，胰岛素抵抗可能导致铵离子排出受损。另一机制可能为在代谢症候群中增加的取代谷氨酰胺成为循环中自由脂肪酸的底物竞争物，能够减少邻近肾小管细胞利用谷氨酰胺和肾铵的产生。1．4．2酸排泌净值增加内源性酸产生增加或如低碱饮食和含酸食物消耗增加导致NAE增加．固定．低酸饮食受试者在IUAN组中出现高NAE，提示IUAN病人中的内源性酸产生增加。另外，2型糖尿病人的尿硫酸盐(一种酸吸收的标记物)有增高的趋势。这些研究均表明NAE增高的病理生理机制与肥胖、胰岛素抵抗有相关。进一步的研究提示高体重和高体表面积的受试者有机酸的排泄增加。但这些有机酸离子的本质和其与肥胖、尿酸结石的联系还没有完全明了。1．4．3肾脂毒性的作用在标准代谢条件下，能量吸收和利用达到很好的平衡，甘油三酯在脂肪细胞中聚集。一旦这种平衡被打乱，可导致甘油三酯在非脂肪细胞中的聚集。非酯化脂肪酸及其毒性代谢产物如脂酰CoA，二酰基甘油和神经酰胺等可导致细胞损伤【n]。有证据表明脂质再分布伴随着胰岛素敏感度下降、心功能下降和肝炎。肾脂毒性和肾脏疾病的发生有明显的联系。一些研究已经表明肥胖、肥胖源性代谢症候群和慢性肾脏疾病的联系。目前尚没有足够的证据支持肾脂毒性是否和内源性产酸增加和肾铵排出减少导致异常酸性尿有明显联系。通过以上的信息，...
