生堡』L型盘盍!Q盟生!旦筮笪鲞筮!塑￡!垫』堕ii坐：』塑坚!翌2Q塑z!些笪t盟生!少见的慢性咳嗽的病因：《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》解读四赵顺英杨海明江载芳胃食管反流性咳嗽胃食管反流(gastro—oesophagealreflux，GOR或gastroeso·phagealreflux，GER)是指胃内容物反流入食管，甚至足口咽部。胃食管反流病(GORD或GERD)是指反流引起的具有一系列食管内、外症状和(或)并发症的临床症候群⋯。胃食管反流性咳嗽(gastro-oesophagealrefluxcough，GORC或GERC)，也称为“胃食管反流相关性咳嗽”，因胃酸和J乓他胃内容物反流进入食管，导致以慢性咳嗽为主要临床表现，胸部x线检查正常的慢性咳嗽嵋o。一、GORC的诊断1．咳嗽的表现：GORC在不f司的患者差异叮能较大。咳嗽持续的时间可从数周到数年，既往认为GORC常发生在夜间，实际上，用24h食管电极监测的结果表明，反流常出现在清醒和直立体位时，与直立体位时食管下段括约肌发牵松弛有关。部分GORC患者在进食，尤其是进食刺激性食物后有咳嗽加莺的表现。GORC以千咳为主，部分患者叮以有咳痰，多为白色黏液痰。咳痰与反流刺激的反射性机制有关，并不代表自．感染存在。咳嗽可呈阵发性，有时剧咳。微量误吸的GORC患者，更易ffj现咳嗽症状及咽喉部症状。2．GOR的症状：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。GERC患者可以完全没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。3．24h食管pH监测：24h食管pH监测是诊断GORC最敏感和特异性最好的方法。通过24h食管pH监测，获得24h食管pH值<4的次数、反流持续时间I>5min的次数、最长反流时间、食管pH值<4占总监测时间的百分比等参数，最后以Demeester积分评价反流的程度。监测期间实时记录进餐、呕吐、咳嗽等相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP)，明确反流时相与咳嗽的关系。4．胃镜检查：胃镜枪查发现食管黏膜病理改变，证明存在与GER有关的侵蚀性食管炎最直接的证据，但胃镜检查不能确定咳嗽是否与反流有关。5．钡餐检查：是诊断GER简单易行的方法之一，如果观察到钡剂从胃往食管的反流可以考虑诊断。但正常人也可以观察到吞钡后的反流，而GER患儿却可以观察不到钡剂的反流现象，因此钡餐检查诊断GERC的敏感性和特异性均较差。DOI：10．3760／cma．j．i∞n．0578-1310．2009．01．016作者单位：100045首都医科大学附属北京儿奄医院内科·65·．指南解读·儿奄GOR与慢性咳嗽的研究许多成人的研究资料表明，GOR是慢性咳嗽的三大原因之一。在儿科，有关胃食管反流与慢性咳嗽的关系近年受到莺视，印度一项研究发现约45．7％的慢性咳嗽患儿存在GOR【3]。国内刘峰等H1对170例慢性咳嗽患儿进行24h食管pH检测，结果发现GOR总检i}j率为37．1％。周名秀等”1发现，经24h食管pH检测，ll例慢性咳嗽患儿GOR检出率为72％，加用抗酸抗反流药物治疗后1—3周咳喘症状缓解，维持治疗3个月，7例病情稳定，随访半年至1年末见复发，l例停药后病情反复，再次用药后病情得到控制。这些研究提示GOR与d、,JL慢性咳嗽的关系密切，但GOR为慢性咳嗽的病因还是二者并存，尚未能肯定。也有一些研究提示GERD并不是儿童慢性咳嗽的常见病因，如Holinger旧1于1986年分析了38例慢性咳嗽儿童的病因，只有l例确定为GERD。1991年他再次对72例慢性咳嗽儿童的病因进行了研究，发现GERD占15％，大多数是18个月以下的婴儿，但原发性胃食管反流疾病仅占总数的2％，继发性的占5％【_“。Thomson等181分析结果显示49例慢性咳嗽儿童有4例合存GERD。国内耿凌云等归。分析的81例慢性咳嗽儿童，未发现有胃食道反流。笔者分析的50例慢性咳嗽儿童中，仅发现1例由GOR引起(24h食管pH检测阳性、钡餐检查发现反流、抗反流治疗有效)¨⋯。总之，目前国内外儿童GOR引起慢性咳嗽的证据不多¨“。由于GOR在婴幼儿期是一种常见现象，可能与慢性咳嗽并存。咳嗽能诱发成人GOR发作，但是否能诱发儿童GOR尚不明确，因此难于肯定二者的因果关系，如何确定儿童慢性咳嗽是由c0R引起，尚缺乏统一的结论。诊断的关键是排除引起慢性咳嗽的其他原因、确定为病理性反流(除外生理现象、药物影响、食管裂孔疝等疾病)以及经验治疗后咳嗽消失或显著缓解...
