1两例漏出性腹水的病因诊断----肝硬化失代偿期的鉴别诊断2问题：肝硬化失代偿期临床特点？•诱因：病毒性、酒精性•肝功能不良表现•门脉高压表现全身症状消化道症状出血倾向和贫血内分泌紊乱脾大侧枝循环的建立与开放腹水3如何鉴别？•肝炎病史•肝硬化•漏出性腹水•门脉高压表现4病例一•女性33岁•腹胀一月，再发伴呼吸困难4天•一月前无明显诱因出现腹胀，无腹痛，无腹泻，无发热。于外院抗炎治疗一周，腹胀好转。4天前腹胀再发，较前明显，伴呼吸困难，偶有咳嗽、咳白色粘痰。伴盗汗。•查体：T37.2,BP118/83mmHg.℃双肺可闻及哮鸣音。HR80次/分，律齐。腹膨隆，腹软，腹壁有柔韧感，移动性浊音（+），双下肢无水肿。5•实验室检查•肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴•结核抗体（-）•凝血四项：PT54.5%,pt15s•血生化：ALB29.6g/L，余基本正常•腹水（2次）：漏出液•B超：腹腔大量积液，肝回声轻度改变，子宫、附件未见异常。诊断？6•实验室检查•肝炎病毒标记物：甲、乙、丙、丁、戊均阴•结核抗体（-）•凝血四项：PT54.5%,pt15s•血生化：ALB29.6g/L，余基本正常•腹水（2次）：漏出液•B超：腹腔大量积液，肝回声轻度改变，子宫、附件未见异常。•胃镜：食管静脉曲张（中-重度）、糜烂性胃窦炎7•上腹CT：肝硬化可能，脾大、门脉增宽、腹水•CT增强：肝静脉阻塞，多为血栓并有机化，瘤栓？下腔静脉肝内段轻度变窄；肝瘀血、水肿；轻度脾大；腹水•肝脏彩超：下腔静脉腹腔段内径24mm，下腔静脉自肝静脉入口处至右心房开口处该段内径明显变窄，内径6mm，其内未见异常回声。提示下腔静脉局部狭窄，肝脏体积增大。诊断:布-加综合征(Budd-ChiariSyndrome)8布-加综合征原理肝静脉/或下腔静脉肝段阻塞肝静脉流出道受阻窦后性门静脉高压性肝硬化9布-加综合征临床特点肝静脉主干阻塞者症状取决于①肝静脉闭塞的程度②是否累及下腔静脉③是否发生侧枝循环。下腔静脉不完全性闭塞①多呈慢性过程①伴反复急性发作。10布-加综合征临床特点腹痛、腹水、肝肿大、双下肢浮肿、下肢浅静脉曲张、小腿色素沉着等胸腹两侧皮下静脉显露及肝尾叶明显增大最后发展为淤血性肝硬化。典型症状典型体征预后11肝硬化失代偿期Budd-ChiariSyndrome12诊断突破口•腹水漏出液•肝炎病毒标记物全阴，不饮酒•年轻(相对)13病例二•女性22岁腹胀，四肢浮肿3月余•乙肝“小三阳”病史10余年•患者于3月前始无明显诱因出现腹胀，稍活动后即感气紧，伴四肢及躯体部浮肿，无颜面部浮肿，无发热，寒战等，近半月来上述症状加重，全身均浮肿且心慌、呼吸困难，于外院B超示：1、胸腔积液2、脾肿大3、肝脏实质性病变（肝硬化？请结合临床），为进一步诊治入院。•查体：T37.0℃。颈静脉恕张，全身明显浮肿，腹水征（+），肝脾触诊不满意。14•上腹CT：考虑肝硬化，腹腔积液；脂肪肝可能•乙肝两对半：HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)•HBV-DNA:<1×103•肝功能：ALB20.5g/L,TBIL21.1mmol/lALT7u/l•AFP正常•腹水：漏出液•血、尿常规正常•PPD(-)诊断？15•胃镜：慢性充血渗出性胃炎•心脏彩超：左、右房增大，建议CT检查心包•胸部CT：双侧胸腔积液。心包肥厚、钙化•入院时体重：73KG用速尿20mgtid3天，53KG诊断:慢性缩窄性心包炎(ChronicConstrictivePericarditis)16诊断突破口•腹水漏出液•年轻•全身重度浮肿•颈静脉恕张•活动后气促•胃镜（一）纵隔CT明确诊断干扰项：乙肝“小三阳”17缩窄性心包炎病生基础心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围心包缩窄心室舒张期充盈受限上、下腔静脉回流受阻静脉压升高、颈静脉恕张、肝大、腹水、下肢水肿1819思考•临床表现异于平常，应积极寻求解释•要善于寻找“突破口”•加强基础知识训练症状体征大体解剖影像：CT、B超病理EKG20要有一双“慧眼”•顽固性恶心、呕吐----早期妊娠•顽固性腹痛-----过敏性紫癜（腹型）•缺铁性贫血---结肠癌•剧烈中上腹痛、恶心---泌尿系结石、心梗•顽固性高血压、中上腹痛---主动脉夹层•………..21谢谢！
