基本公共卫生服务项目慢性病慢性病((高血压、糖尿病高血压、糖尿病))管管理理上林县疾病预防控制公卫科2012.04.09(一)总体服务要求(一)总体服务要求•1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者；•2.健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性；•3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等；•4.坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理；•5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务；•6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。（二）首次就诊——排除危急情况（二）首次就诊——排除危急情况1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP）2.首次评估（年初/度评估表）（三）随访要求（三）随访要求1.病情平稳（血压、血糖达标）2.病情变化⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录（四）随访内容——•症状体征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导服药依从性药物不良反应用药情况转诊辅助检查辅助检查•目的——早期发现并发症，早期治疗。•原则——至少每年全面体检一次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。•内容——观测病情是否进展的重要指标血糖*血脂肾功肝功尿检尿微量白蛋白心电图眼底……*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白辅助检查辅助检查•调脂治疗——1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复查一次。2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，6~8周复查一次，以后需要时。（五）随访记录形式（五）随访记录形式•电子版记录•纸质记录——随访表i.高血压（高危个体）、糖尿病（高危个体）、高血压合并糖尿病1.年度随诊超过4次：再填写一张表；2.辅助检查：超过2次，检查结果可记录于随访表的背面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。ii.冠心病脑卒中按照培训要求。随访表随访表•优点：①简单、方便、不易漏项②有利于各项指标的连续观测及横向对比不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析②不能提供医生调整方案的思考在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。年度评估表年度评估表1.用于已管理的患者⑴本年度个体管理评估⑵下年度管理计划2.用于初次管理的患者（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）特别提示特别提示★填写随访表和年度评估表前应仔细阅读填表说明，按照说明规范填写各项内容。★同时患有高血压和糖尿病时可选用“高血压、糖尿病患者随访服务记录表”进行随访管理。特别提示特别提示★由正规医疗机构提供的患者辅助检查结果均应予以认可，以避免重复检查，增加费用。★“慢病患者管理年度评估表”是在日常随访表基础进行的年度综合性评估，应相互呼应。高血压病管理（原发性高血压）高血压筛查流程图高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估...
