全科医学临床与教育2011年3月第9卷第2期ClinicalEducationofGeneralPracticeMar．2011,Vol．9,No．2慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmo-narydiseases，COPD）急性加重的主要诱因是伴发急性呼吸道感染，但临床上约有30%的患者难以在短时间内明确病因[1]，合并肺血栓栓塞症（pulmonarythr-omboembolism，PTE）是其中的主要原因之一，多个研究显示病因不明的COPD重症急性发作病人，PTE的发生率达25%[2]。由于肺栓塞临床表现无特异性，以及临床医师对本病认识不足，导致本病在早期常被误诊漏诊，故未能得到及时有效的治疗，使本病临床诊断率低，病死率高。本次研究通过对13例COPD患者并发急性肺栓塞症（acutepulmonarythromboembolism，APTE）的症状体征、实验室检查、诊断、治疗及预后进行分析，以初步了解COPD伴发APTE的临床特点，做到早期诊断早期治疗。1资料与方法1.1一般资料收集浙江大学医学院附属邵逸夫医院自2003年12月至2009年10月入院治疗的COPD并发APTE病人13例。其中男性8例，女性5例；年龄56～92岁，平均年龄（72.12±5.62）岁。病史：13例患者均有10年以上反复咳嗽咳痰伴进行性加重的呼吸困难病史，入院前均确诊患有COPD，均曾住院治疗。本次住院原因为呼吸困难急性加重13例、咳嗽8例、少量咯血1例、胸痛3例，无1例咳脓痰及发热。合并症：伴有肺心病5例、冠心病3例、高血压4例、糖尿病2例。个人史：8例男性患者均有吸烟史，3例已戒烟，女性患者不吸烟。体格检查：心率大于100次/min的9例，呼吸频率大于30次/min的5例，25～30次/min的5例，血压低于90/60mmHg的1例；颈静脉怒张8例，两肺闻及啰音6例，肺动脉瓣区3/6级收缩期杂音5例，双下肢周径不等大1例，双下肢凹陷性水肿3例，无阳性体征3例。Geneva临床风险评分显示高度风险5例，中度风险5例，低度风险3例。实验室检查：13例患者D-二聚体测定显示，2例大于10000μg/L，其余11例在200～500μg/L之间；动脉血气分析提示低氧血症7例，其中有2例PaO2低于60mmHg，13例患者P(A-a)O2均大于20mmHg，2例动脉血二氧化碳分压(partialpressureofcarbondioxideinartery，PaCO2)为48mmHg，其余均在正常范围；8例行下肢多普勒超声显示：1例左下肢静脉血栓形成，2例显示下肢血流缓慢，其余10例未发现异常；心脏多普勒超声显示：重度肺动脉高压伴中重度三尖瓣返流5例，中度肺动脉高压4例，轻度肺动脉高压4例。除1例肾功能损害患者行肺通气/灌注（venti-lation/perfusion，V/Q）扫描外，余12例行CT肺动脉造影（computedtom-ographicpulmonaryangiography，CTPA），结果显示：1例为肺动脉主干、左下肺动脉内均见有充盈缺损，1例显示两肺动脉分支数个小充盈缺损，1例为右肺动脉显影不均，1例显示左肺动脉及左下肺动脉充盈缺损，均考虑为肺动脉栓塞，8例未发现有异常。9例患者行V/Q扫描显示：1例右肺中叶及下叶肺灌注缺损，3例为左下肺灌注缺损，4例右肺下叶灌注缺损，1例显示左下肺3个段、右肺下叶2个段灌注稀疏，以上灌注缺损均与通气不匹配，考虑为肺栓塞。1.2肺栓塞确诊时间与治疗1例患者因严重低氧血症伴血压下降考虑COPD伴发APTE入院即刻行CTPA确诊，另1例极重度COPD患者在起床活动时突感极度胸闷气促，伴少量咯血在入院后24h内行·经验交流·慢性阻塞性肺疾病并发急性肺栓塞13例临床分析戴常梅闻胜兰徐佳陈玄一马国峰应可净作者单位：310016浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科（戴常梅、闻胜兰、徐佳、陈玄一、马国峰、应可净，其中戴常梅、徐佳、陈玄一系呼吸内科研究生）通讯作者：闻胜兰，Email:shenglanwen@yahoo.com.cn·213·全科医学临床与教育2011年3月第9卷第2期ClinicalEducationofGeneralPracticeMar．2011,Vol．9,No．2CTPA证实合并APTE，该2例患者均在确诊后接受尿激酶溶栓治疗，并于溶栓后数小时呼吸困难症状明显改善，血压趋稳，第二天开始低分子肝素抗凝治疗；其余11例患者均在入院时诊断为慢性支气管炎急性发作，采用了抗感染、全身激素及平喘化痰等治疗，病情无改善，于入院后48～96h后才考虑患者可能合并APTE，予以进一步检查如CTPA、V/Q扫描、下肢静脉多普勒彩超等确诊，给予低分子肝素及华...
