永新县曲白卫生院首次病程记录姓名：李龙生性别：男民族：汉婚姻：已职业：农住址：曲白、白沙主诉：反复咳嗽、咯痰15年余，胸闷、气促、浮肿2年，加重2天现病史：患者自1995年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。两天受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经先锋霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日上午来我院就诊，拟诊“慢阻肺”收容入院。入院检查：T:36.8℃R：28次/分P:83次/分BP:130/85mmHg一般情况:发育:正常营养:正常体位:自主神志:清检查:合作面容:急性全身皮肤黏膜:无黄染全身浅表淋巴节:未扪及头部:头颅:正常眼睑:正常眼结膜:无充血巩膜:无黄染双侧瞳孔:正常外耳道:正常鼻腔:正常口唇:发绀口腔:正常扁桃体:无肿大咽:无充血声音:正常颈部:颈:软、无抵杭气管位置:居中颈静脉怒张:无（无ⅠⅡⅢ度）颈动脉搏动:正常肝颈静脉回流症:阴甲状腺:未见肿大胸部:胸廓:对称肋间隙:正常语颤:无叩诊:过清音呼吸音:增粗干湿音:可闻及胸前壁:未隆起心尖搏动:无异常震颤:无心界:未扩大心音:无异常心率:75次/分心律:齐心尖搏动位于:正常二尖瓣听诊区:无异常腹部:腹部:■平坦□膨胀腹壁静脉:无曲张压痛:■无□有（部位、性质）反跳痛：■一□±□＋胃（肠）型：■一□±□＋肠鸣音：■正常□亢进□减弱□消失气过水音：■无□有（部位、特征）腹部包块：■无、□有（部位、大小、数目、性质、压痛、移动度）肝上界正常肋间（消失）肝下界：正常CM脾肋缘下正常CM肝区叩击痛：■无、□有（特征）肾区叩击痛：■无、□有（特征）移动性浊音：■无、□有肛门、外生殖器：未查脊柱、四肢：未见异常活动神经系统体征：未查辅助检查：初步诊断：慢阻肺鉴别诊断：治疗计划：1.抗炎2.平喘3.化痰及对症治疗医师签名：唐足平2011年05月13日永新县曲白卫生院病程记录姓名：李龙生籍贯：江西永新性别：男民族：汉年龄：79岁入院日期：2011-05-13婚姻：已婚记录日期：2011-05-13职业：农民病史陈述者：本人工作单位：住址：曲白、白沙主诉反复咳嗽、咯痰15年余，胸闷、气促、浮肿2年，加重2天。现病史患者自1995年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响2005年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。先锋类等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。2009年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。两天受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经先锋霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日上午来我院就诊，拟诊“慢阻肺”收容入院。过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”。近10年未作预防接种。五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮...
