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[04学年卷]-7by陈嘉健Chapter01问诊·常见症状01．临床常见热型及临床意义热型体温↑方式高峰温度高峰时间无热期规律性临床意义稽留热不定>39℃数天或数周无持续高热，24h波动<1℃大叶性肺炎、伤寒高热期、斑疹伤寒弛张热骤升骤降>39℃不长无波动幅度大，24h波动>2℃败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症间歇热骤升骤降不定数小时1至数天高热期与无热期反复交替疟疾、急性肾盂肾炎波状热缓升渐降>39℃数天数天反复多次布氏菌病回归热骤升骤降>39℃数天数天高热期与无热期规律性交替回归热、霍奇金病、周期热不规则热不定不定不定不定无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎02．心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿发生机制有效循环血量↓、静脉淤血水钠潴留开始部位从踝部开始，向上延及全身从眼睑、颜面开始延及全身加重因素行走活动后明显，休息后减轻或消失早期晨起时眼睑与颜面水肿发展快慢发展较缓慢发展较迅速水肿性质比较坚实、移动性较小软而移动性大伴随症状伴心功能不全体征如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压↑等伴其他肾脏病体征如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等临床意义右心衰竭各型肾炎和肾病03．咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射性血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑粪一般无，咽下时可有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰04．肺源性呼吸困难的三种类型类型特点临床意义吸气性呼吸困难吸气费力、显著困难，重者出现三凹征，常伴有干咳见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞—[04学年卷]-8by陈嘉健及高调吸气性喉鸣—喉部疾患和气管疾病呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音，当有支气管痉挛时，可闻哮鸣音见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、弥漫性细支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等混合性呼吸困难吸气与呼气均感费力，呼吸频率↑、变浅，常伴有呼吸音异常［减弱或消失］，可有病理性呼吸音见于重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓赛、肺尘埃沉着症、肺泡炎、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液等05．呕吐的问诊要点㈠呕吐方式：是否喷射性等㈡呕吐发生的时间和诱因：胃潴留→量少次数多，幽门梗阻→次数少量多，高位小肠梗阻→次数多且剧烈等㈢呕吐的次数和数量㈣呕吐物症状㈤症状的特点与变化：发作频率、持续时间、严重程度等㈥伴随症状㈦呕吐对机体的影响：主要为营养方面㈧以往诊断情况：就诊前血液检查、辅助检查和肝功能检查、内镜检查、B型超声等06．腹痛的三种基本机制比较机制类型内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛机制腹内某一器官受到刺激信号经交感神经通路传入脊髓来自壁腹膜及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，更多具有体神经传导特点疼痛部位不确切，接近腹中线准确，可在腹部一侧明确程度模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛剧烈而持续剧烈伴随症状恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状可有局部腹肌强直局部有压痛、肌紧张及感觉过敏影响因素无可因咳嗽、体位变化而加重无07．三种黄疸的鉴别类型溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸病因溶血肝细胞损伤胆汁淤积发生机制大量非结合胆红素形成并潴留肝细胞处理UCB能力↓，部分CB反流入血胆道阻塞，胆汁中CB反流入血黄疸特点轻度，浅柠檬色浅黄至深黄不等暗黄色至黄绿色其他临床表现粪色加深、急慢性溶血表现疲乏、食欲↓、甚至出血倾向皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅，呈白陶土色实验室检查UCB↑为主，CB及其代谢无代偿性↑，溶血检查(+)血CB与UCB↑，尿CB(+)，尿胆原↑，不同程度肝功能损害血CB↑，血清碱性磷酸酶↑TB↑↑↑CBN↑↑↑CB/TB<15%~20%>30%~40%>50%~60%尿胆红素(-)(+)(+)尿胆原↑轻度↑↓或(-)ALT、ASTN↑↑...