消化病诊疗指南VIP专享VIP免费

上篇胃肠道胆胰疾病第一章消化道出血第一节上消化道出血【概述】上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃勃膜病变和肿瘤等。非衡体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时.又可以进行某些治疗。【临床表现】1.上消化道出血在临床上可分为三类:①慢性隐性出血:肉眼不能观察到便血，仅用化验方法证实粪便潜血阳性;②慢性显性出血:肉眼能观察到呕.血，解柏油样便，临床上无循环障碍;③急性大出血:有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。2.出血量的估计:出血量达60-100ml时，可出现柏油样黑便，出血量不超过}400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血(占全身血容量15%左右)约700ml时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢冷、血压偏低、贫血。大量出血(达全身血容量的30%-50%)约1500-2500ml，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。【诊断要点】1.确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙眼、鼻咽部等部位出.血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤;排除咯血，大量咯血时，可吞咽人消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃疡的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贵门}s膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。(])粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。(2)入院时应作血常规、血清丙氨酸氨基转移酶、胆红素、白蛋白/球蛋白、凝血三项检查，配血型及交叉试验备血。(3)纤维或电子胃镜检查:对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越好，24h内检查诊断率高于24-48h内镜检查者，及早明确诊断亦有利于1治疗，有休克者须在纠正休克后进行。为明确上消化道出血的原因，内镜检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察，积血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血，近期出血时可.见病灶的基底呈棕褐色，附着血块或血痴，翻膜上有出血斑点，或见到裸露血管。此外，出血性溃疡往往无苔，与贫血时苍白的胃豁膜相比无明显差异，观察时要注意赫膜的完整性和寻找出血灶。(4)选择性腹腔动脉造影:对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在出血速度超过200ml/h或0.5m1/min以上时，可见血管造影剂有外渗，即可作为术前定位诊断，并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管，以治疗出血。(5)放射性核素扫描:主要应用99mTc标记红细胞进行腹部显像。消化道出血时，标记红细胞可以从出血病灶的破损血管渗出，此时在相应部位就可见到异常放射性聚集。方法简单，且无损伤性。(6)其他:小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜;止血后做小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。【治疗】1.一般护理:去枕平卧或低枕平卧，大出血时可吸氧，呕血量大时注意避免血块阻塞呼吸道。2.补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血浆代用品和全血，避免单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征:①血红蛋白<70g/L;②收缩压低于12kPa(90mmHg);③脉搏120次/min以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。3.饮食:食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2一3d，消化性溃疡病患者呕血停止后，宜进食偏凉流汁，并逐渐...