完全性大动脉转位行大动脉调转术围术期护理李东梅王雪娜姜文彬刘秋菊(青岛大学医学院附属医院心外ICU,山东青岛266003)关键词完全性大动脉转位新生儿Switch术护理中图分类号:R473.6文献标识码:B文章编号:1002-6975(2007)21-1973-02作者简介:李东梅(1983-)女,山东青岛,本科,护师,研究方向:复杂先心病的术后监护近年来,随着完全性大动脉转位矫正手术(Switch)的开展,患儿死亡率下降,但由于患儿接受手术年龄小,手术复杂,除体外循环管理、手术技术外,围术期的严密监护和及时有效的处理也是提高手术成功率的重要环节之一。2005年12月～2006年10月,我科共施行Switch术2例,现将围术期护理体会报告如下。1临床资料2例患儿均为男性,1例年龄3日,体重3kg,心超示:TGA并动脉导管未闭(PDA),经皮测饱和度为72%;另一例年龄30日,体重4kg,心超示:TGA并室间隔缺损(VSD)、PDA,经皮测饱和度为65%。两患儿X线胸片均示肺血增多,心影扩大。2手术方法2例患儿均在深低温停循环下行Switch术。于半月瓣水平之上,横断升主动脉和主肺动脉,从主动脉根部将冠状动脉开口连同四周的主动脉壁切下后,移植至肺动脉根部相对应的位置上,然后将主动脉远端与肺动脉近端相吻合,肺动脉远端与主动脉根部吻合。同时结扎PDA,关闭VSD。术毕置左房测压管。3结果2例患儿行Switch术均成功,经过5～15个月的随访,2例患儿均健康存活。4护理4.1术前护理4.1.1低流量吸氧其中1例患儿仅合并PDA。此类患儿手术前仅靠PDA分流含氧量高的血到体循环以维持生命,一旦PDA闭合,患儿很快死亡。而高浓度的氧气吸入会使动脉导管的管壁肌肉收缩导致关闭,从而使分流的通道减少,降低血流交换率。因此,应持续给予低流量(0.5～1L/min)氧气吸入。4.1.2术前前列腺素E1(PGE1)的应用及时应用PGE1可以延缓PDA闭合,降低患儿因顽固性低氧血症和酸中毒的死亡率,为手术做好准备。2例患儿均用微量泵控制PGE1的入量,0.05～0.1μg/(kg·min)。PGE1有发热、震颤、肌肉痉挛及易激惹等副作用,停药后很快消失。因此,应由单独一条静脉输注,避免与其它药物合用,在使用时需观察患儿有无面部潮红,监测体温变化,并注意观察有无呼吸抑制。4.1.3改善心功能,纠正酸中毒术前遵医嘱给予强心利尿药,改善心功能,为手术做好准备。若缺氧发作时间较长,常出现低氧血症性代谢性酸中毒,应立即给予5%碳酸氢钠(3～5ml/kg)稀释后静脉注射,纠正酸中毒。4.2术后观察与护理4.2.1充分镇静术后2～3d内保持患儿绝对安静,在机械通气过程中除常规应用吗啡及肌松剂外,芬太尼持续静脉给药亦是有效措施之一,尤其对新生儿应用芬太尼可降低肺动脉高压,可用芬太尼5～10μg/(kg·min)加咪达唑仑100～200μg/(kg·min)持续微量泵泵入。在翻身拍背吸痰前,可再辅以吗啡、安定等。同时做护理操作时动作要轻柔,避免声光等外界刺激,防止吻合口出血和肺高压危象。4.2.2心功能的监测4.2.2.1由于冠状动脉在手术中经过移位,吻合口狭窄水肿,冠状动脉扭曲,均可导致心肌供血不足,发生心肌收缩力下降和心律紊乱。Switch术后大多48h内发生心律失常,约占3%。2例患儿均在·1973·护士进修杂志2007年11月第22卷第21期术中常规置心外膜起搏导线,体外接起搏器备用。术后连续监测ECG变化,注意心率、心律及经皮测血氧饱和度,注意ST段、T、Q波的改变,并与手术前心电图对照,及时发现有无心肌缺血的征象,术后3d内,每日做全导联心电图一次。4.2.2.2严密监测并及时发现左心功能不全,急性左心功能不全与冠状动脉供血不足和左心发育不良有关。术中常规置左房测压管,术后持续监测心排血量和左房压(LAP),根据LAP、中心静脉压(CVP)及BP值来补足血容量,维持动脉收缩压在10.7～12.0kPa左右,避免容量负荷过重。静脉入量均用微量泵泵入控制速度,并加强利尿,以减轻心脏后负荷,在保证肾灌注的前提下,维持LAP<1.33kPa(0.800～1.07kPa)[1]。在拔除左房测压管后,严密观察心包引流量,定时挤压引流管,防止心包填塞。4.2.2.3低心排综合征是患儿术后死亡的主要原因。患儿左心发育较差,术后以加强心肌收缩力,适当减低后负荷为重点,如肾灌注满意,尿量与心排血量基本正常,尽可能保持LAP低。及时应用多巴胺3～10μg/(kg·min)、肾上腺素0.01～0.1μg/(kg·min)、米力农0...
