2012年09月17日11:30首次病程记录熊家英，女，35岁，因“胸闷、气促3+年，加重2天”于2012年09月17日10：50入院。一、病例特点：1.青年女患，35岁；病程长，起病缓。2.主要表现：3+年前患者无明显诱因出现胸闷、气促，以走路过急或爬坡上楼时为甚，胸闷位于胸前区，略手掌大小，持续几分钟不等，休息后缓解。未予重视，无系统诊治。症状反复发作，性质、缓解方式同前，程度进行性加重。未予重视，无系统诊治。2天前患者因受凉后上述症状加重，休息状态下即感胸闷、气促，伴间断性呼吸困难、腹胀、纳差、反酸、呕吐少量胃内容数次，为非喷射性，于院外治疗（具体用药不详）后，症状未见好转，为进一步诊治遂入我院。3.体格检查：体温:36.7℃，脉搏:145次／分，呼吸:20次／分，左上肢血压:125/70mmHg、右上肢血压:125/70mmHg；神清，查体合作，问答切题，急性危重病容，一般情况差；口唇发绀，咽部无充血，颈静脉怒张；双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，无哮鸣音；心界不大，心率145次/分,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；腹部质软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。4.辅助检查：（2012年05月31日）贵州省人民医院心脏B超示：先天性心脏病，二尖瓣闭锁，单心室（右心室型），肺动脉瓣重度狭窄；入院后随机血糖：6.4mmol/L；心电图示：窦性心动过速，心率145次/分，电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，继发性ST改变。二、拟诊讨论：初步诊断：先天性心脏病二尖瓣闭锁单心室（右心室型）肺动脉瓣重度狭窄心功能IV级心衰III度诊断依据：1）、青年女患，体型偏瘦；2）、患者有胸闷、气促、呼吸困难等心功能不全表现；3）、查体:颈静脉怒张，心界不大，心率145次/分,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性，双下肢踝关节稍水肿；4）、（2012年05月31日）贵州省人民医院心脏B超示：先天性心脏病，二尖瓣闭锁，单心室（右心室型），肺动脉瓣重度狭窄；入院后随机血糖：6.4mmol/L；心电图示：窦性心动过速，心率145次/分，电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，继发性ST改变。据此诊断此病。患者休息状态下症状即可发作，故心功能分级IV级心衰III度。鉴别诊断：风心病：本病好发于20-40岁中年女性，常有链球菌感染史，有游走性关节疼痛表现，体查：二尖瓣面容，心尖区闻及典型的舒张期隆隆样杂音，与该病员不符，不予考虑。三、诊疗计划：1.予持续吸氧，低盐低脂饮食，卧床休息，监测血压。2.予丹参川芎嗪扩血管、改善心肌供血及，稳心颗粒稳定心肌细胞膜，二丁酰环磷腺苷钙营养心肌细胞，呋塞米及螺内酯利尿减轻心脏负荷，酒石酸美托洛尔减慢心率、减轻心肌耗氧，患者目前有消化道症状，考虑为长期心衰导致胃肠淤血所致，故予奥美拉唑及多潘立酮抑酸、保护胃粘膜、促进胃肠动力。3.急查血常规，肝功、肾功、电解质、血脂，凝血四项，床旁心电图及血糖,进一步完善心脏B超、腹部B超、胸片。4.患者病情危重，存在心源性猝死危险，向家属交代病情重，密切观察病情变化。上级医生签名：周凌毅医生签名：文敏2012年09月17日11:55抢救记录熊家英，女，35岁，因“胸闷、气促3+年，加重2天”于2012年09月17日10：50入院。入院查体：体温:36.7℃，脉搏:145次／分，呼吸:20次／分，左上肢血压:125/70mmHg、右上肢血压:125/70mmHg；神清，查体合作，问答切题，急性危重病容，一般情况差；口唇发绀，咽部无充血，颈静脉怒张；双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，无哮鸣音；心界不大，心率145次/分,律齐，心音增强，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射性杂音；腹部质软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性。双下肢踝关节稍水肿。（2012年05月31日）贵州省人民医院心脏B超示：先天性心脏病，二尖瓣闭锁，单心室（右心室型），肺动脉瓣重度狭窄；入院后随机血糖：6.4mmol/L；心电图示：窦性心动过速，心率145次/分，电轴右偏，完全性右束支传导阻滞，继发性ST改变。目前诊断：先天性心脏病二尖瓣闭锁单心室...
