1/3附件4：贵州省宏立城公益基金会助学续助申请表姓名性别近期免冠照片姓名汉语拼音民族出生日期年月日籍贯贵州省县(市、区)身份证号码家长姓名父亲姓名：联系电话：母亲姓名：联系电话：就读院校院、系专业联系电话邮箱（或QQ）银行卡户名银行卡开户行银行卡卡号申请理由(由学生本人填写100字以内的申请理由)学生签名：学习成绩科目成绩科目成绩1.7.2.8.3.9.4.10.5.11.6.12.有无不及格科目及班级排名班主任（辅导员）签字学校（学院）教务部门审查意见学校（学院）教务部门（公章）年月日2/3思想政治表现情况学校（学院）学生工作部门（公章）年月日参加社会实践及公益活动情况学校（学院）团委（公章）年月日组委会意见意见：年月日贵州省青少年发展基金会贵州省教育发展基金会贵州省宏立城公益基金会盖章：盖章：盖章：3/3说明：1、请将本表填写完毕并加盖相关公章后于2015年10月1日前邮寄至组委会办公室；2、邮寄本表时，请一并邮寄学生本人身份证复印件、学生证复印件、银行卡复印件各一张。
