25号铁轮车、履带车和其他有损害公路的机具在公路行驶编号：[]字第号路政管理许可申请表申请单位（个人签章）：xxxxxxxxxx申请时间：xxxx年xx月xx日受理单位：xxxxxxxxx(路政部门)许可申请栏申请人：xxxx地址：xxxxxxxxxx法人代表：xxxx电话：xxxxxxxxx联系人：xxxx地址：xxxxxxxxxxxx电话：xxxxxxxxx申请地点：xxxx道xxxxxxxxxxx线（路）xxxx公路xx米申请事由：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：[注：如此栏不能完全满足时可另附图]申请事项具体内容：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.[注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。]时效：xxxx申请实施起止时间：xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日安全保障措施：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx修复、改建公路的措施或者补偿数额：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx许可审批栏x现场勘验审定项目项目数量单位时间收费标准金额xxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxxxXx勘验或经办人：xxxxxxxxxxxxxxx年xx月xx日县（区）路政管理部门意见：经办人：年月日负责人：年月日上级行业主管部门意见：负责人：年月日备注：填表须知：一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改建该公路脑其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。关于在╳╳公路行驶履带车（铁轮车）的请示深圳市公路局：根据╳╳，为解决╳╳╳╳（理由）问题，我司需要在╳╳公路行驶履带车（铁轮车）。具体情况如下：车辆类型：（履带车或其他车辆）；行驶路线：╳╳---╳╳---╳╳；行驶时间：年月至年日。行驶期间安全保障措施：╳╳╳╳按照有关要求和设置规范，我司已与╳╳分局╳╳路政科（所）充分沟通，达成初步意见，并签署了《路政协议》，现呈报有关材料，望予以办理有关许可手续。妥否，请批示。附件：1、《路政管理许可申请表》原件一式3份；2、车辆或者机具的行驶证件复印件1份（验原件）╳╳（单位盖章）年月日(联系人：╳╳╳；联系电话：╳╳╳╳)
