中国乡村孤儿扶助基本情况调查表中国乡村孤儿扶助基本情况调查表学生基本情况姓名:张奥顺性别：女年龄：10岁生日：8月6日（学生照片)身份证号：620423200808062828民族：汉族就读学校：甘肃省景泰县兴泉小学年级：一年级走访人:毛琴琴联系电话：13809302579家庭基本信息姓名与学生的关系年龄是否劳动力收入来源张成父女否务农张维孝祖孙是农村低保石宝梅祖孙是务农家庭经济情况牛羊等牲畜情况：无田地亩数：3亩其他社会资助以及学校补助奖学金说明:其他年收入情况描述:无家庭贫困情况说明张奥顺，母亲在其四岁时，离开了他们。张奥顺父女与其爷爷奶奶姑姑一起生活。爷爷肢体残疾；奶奶患有高血压、腿痛，姑姑一级残疾。监护人信息：监护人：张成与监护人关系：父女联系方式：15213916137银行：中国农业银行银行账号：6228481220821268318邮寄地址:甘肃省景泰县兴泉村三组251号邮编:730400学校盖章：校长(签字)：联系方式：村委会盖章：村委主任（签字）：联系方式：学区盖章：学区主任（签字）：联系方式：乡村委盖章：乡村主任（签字）：联系方式：中国乡村孤儿扶助基本情况调查表师长推荐和学校证明师长对学生评价与推荐（所在学校校长、教导主任、班主任、任课教师等个人推荐）；该生在我校一年级就读，学习刻苦认真，积极上进，踊跃参加各种活动，乐于助人，忠厚诚实。爷爷奶奶年迈，无力抚养，家境贫寒，推荐对该生进行扶助。推荐人姓名：毛琴琴身份：班主任电话：13809302579日期：2015年1月10日所在学校意见：情况属实，同意推荐。学校领导签名：苗辅珍身份：校长电话：13649302416公章：日期：2015年1月10日家庭经济困难情况证明乡镇或街道办事处对申请人家庭经济困难状况和说明：该家庭是我村低保户，爷爷肢体残疾；奶奶患有高血压、腿痛，姑姑一级残疾，靠父亲打工维持，没有其它经济收入。公章：日期：申请支助学生家庭合影走访人与学生家庭合影走访人签名：毛琴琴日期：2015年1月10日
