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艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡VIP免费

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编号:□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡(保密)省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)姓名:身份证号:.一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况本次妊娠末次月经时间:年月日,预产期:年月日,初检孕周:周妊娠结局:分娩、自然流产、人工终止妊娠,终止妊娠孕周:周、其他是否失访:未失访、已失访,失访时期:孕周或产后周孕产期异常情况(多选):未发生、早产、中重度贫血、妊娠高血压疾病、胎膜早破、滞产、产后出血、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并肝病、妊娠梅毒、其他分娩方式:阴道产、择期剖宫产、急诊剖宫产、不详分娩时间:年月日时分,孕周+天,总产程小时分分娩地点:市级以上助产机构、县(区)级助产机构、乡(街道)级助产机构、家中、其他产科操作(多选):无、侧切、人工破膜、胎吸、产钳、宫内头皮监测、不详、其他会阴裂伤:无、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤、Ⅲ度裂伤及以上分娩胎数:单胎、双胎、三胎、其他(多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容)孕产妇结局:存活、死亡,死亡原因、不详围产儿转归:活产、死胎、死产、七天内死亡、不详围产儿异常情况(多选):无、早产或低出生体重、围产期肺炎、新生儿窒息、出生缺陷、其他随访情况:孕期随访次二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况:用药、未用药(跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”)开始用药时间:孕期,孕周、产时、产后孕期:未用药、用药,药物名称:++,漏服情况:未漏服、漏服次产时:未用药、用药,药物名称:++,漏服情况:未漏服、漏服次产后:未用药、用药,药物名称:++,漏服情况:未漏服、漏服次停止用药情况:未停药、已停药,停药时间:孕期,孕周、产时、产后天三、孕产妇复方新诺明用药情况:用药、未用药(跳至“四、孕产妇相关检测情况”)开始用药时间:孕期,孕周、产时、产后停止用药情况:未停药、已停药,停药时间:孕期,孕周、产时、产后天四、孕产妇相关检测情况:进行过检测(检测填写结果,未检测用“/”表示)、未进行任何检测(跳至“四、新生婴儿情况”)相关检测检测孕周/时间检测结果孕周检测结果孕周检测结果孕晚期孕周/产时检测结果产后周白细胞计数(109/L)总淋巴细胞计数(109/L)血小板计数(109/L)血红蛋白(g/L)血糖(mmol/L)谷丙转氨酶(ALT)(u/L)谷草转氨酶(AST)(u/L)总胆红素(T.BIL)(μmol/L)血肌酐(μmol/L)血尿素氮(mmol/L)CD4细胞计数(个/mm3)CD8细胞计数(个/mm3)病毒载量(拷贝/ml).;.;;;.;.;.;.;.;.;;;;.;.;;;.;.;.;.;.;.;;;;.;.;;;.;.;.;.;.;.;;;;.;.;;;.;.;.;.;.;.;;;;梅毒未检测、检测,检测时间:孕周检测方法:梅毒螺旋体抗原血清学试验(TPPA、TPHA等)、非梅毒螺旋体抗原血清学试验(RPR、TRUST等)、其他梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果:阴性、阳性、不确定、不详非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果:阴性、阳性、不确定、不详滴度:未检测、1:8以下、1:8~1:64、1:64~1:128、1:128~1:256、1:256以上其他检测结果:阴性、阳性、不确定、不详乙肝表面抗原(HBsAg)未检测、检测,检测时间:孕周检测结果:阴性、阳性、不确定、不详e抗原(HBeAg)未检测、检测,检测时间:孕周检测结果:阴性、阳性、不确定、不详丙肝HCV-IgG未检测、检测,检测时间:孕周检测结果:阴性、阳性、不确定、不详HCV-IgM未检测、检测,检测时间:孕周检测结果:阴性、阳性、不确定、不详五、新生婴儿情况(如有多个活产婴儿,请分别填写婴儿基本情况及用药情况)姓名:性别:男、女出生日期:年月日出生体重:克出生身长:.厘米随访情况:随访中、未随访存活情况:存活、死亡,死亡原因,死亡时间:年月日预防接种情况:未接种、乙肝疫苗第一针、卡介苗、不详六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况:用药、未用药(跳至“报告单位(盖章)处”)开始用药时间:年月日,停止用药时间:年月日药物名称:++,漏服情况:未漏服、漏服次报告单位(盖章):报告医生:联系电话:填报日期:年月日备注(非必填):孕产妇编号:□□□□□□—□□□—...

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