1/10泰山医学院附属医院《三级综合医院评审标准与评审细则》复习题（第一版）药剂相关部分1．医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和（以评促建）、（以评促改）、（评建并举）、重在内涵的方针，围绕（质量）、（安全）、（服务）、（管理）、（绩效），体现以（病人为中心）。2．医院评审周期为（4）年。3.医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于(6)月的自评工作4．《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置（7）章标准，（73）节（378）条标准与监测指标。在本说明的各章节中带“★”为（核心条款），共（48）项。5.评审采用（A、B、C、D、E）五档表述方式。6．评分说明的制定遵循（ＰＤＣＡ循环）原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的（持续改进）。第一章坚持医院公益性7．C级要求卫生技术人员与开放床位之比应不低于（1.15∶1）。病房护士与开放床位之比应不低于（0.4∶1）。在岗护士占卫生技术人员总数（≥50%）。8.B级要求临床科室主任具有正高职称（≥90%）。平均住院日（≤12）天。保持适宜的床位使用率（≤93%）。开放床位明显大于执业登记床位时，有（增加床位的申请记录）。9．医院有承担服务区域内（急危重症）和（疑难疾病诊疗）的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供（24）小时急诊诊疗服务。10.A级要求重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学科床位占医院总床位（≥8%），符合重症收治标准的患者（≥90%）。11.B级要求医技科室主任具有正高职称（＞70%）。12.坚持公立医院（公益性），把（维护人民群众健康权益）放在第一位。13.（心肌梗死）、（心衰）、（脑梗死）、（肺炎）、(髋、膝关节置换术)、(冠状动脉旁路移植术)实行单病种规范管理，有完整的管理资料。14.通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到（二级甲等）医院水平。2/1015.建立院前急救与院内急诊（绿色通道），有效衔接的工作流程。如（1）特殊人群：（“三无”人员）、（可疑急性呼吸道传染病隔离者）。（2）特殊病种：（严重创伤）和（急性冠脉综合征）及（脑血管意外）等。16.有（应急演练）或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。17.有（节假日）及（夜间应急）相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括（人员）、（应急物资）、应急通讯工具等。18.备充分的应急设施，如各个病区都设置有（应急用照明灯）。19.供电部门（24小时）值班制，有完整的交接班记录。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求增1.按照手卫生规范，正确配置（有效）、（便捷）的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。增2.医院全员手卫生依从性(≥95%)。增3.有手卫生相关要求（手清洁）、（手消毒）、（外科洗手）操作规程等的宣教、图示。手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达（100%）。五、特殊药物的管理，提高用药安全53.对包装（相似）、（听似）、（看似）药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的（“警示标识”）。54.严格执行（麻醉药品）、精神药品、（放射性药品）、（医疗用毒性药品）及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。55.对（高浓度电解质）、（化疗药物）等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。56.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意（药物配伍禁忌），按药品说明书应用。九、妥善处理医疗安全（不良）事件62.有（主动）报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。A级要求每百张床位年报告（≥20）件。全院员工对不良事件报告制度的知晓率（100%）。63.有（激励措施），鼓励不良事件呈报。十、患者参与医疗安全3/1064.针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的（健康知识教育），协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。65.邀请患者（主动参与）医疗安全管理，尤其是患者在接受（介入或手术）等有创诊疗前、或使用（药物治疗）前、或（输液输血）前，有具体措施与流程。一、质量与安全管理组织66.有医院、科室的质量管理责任体系，（院长）为医院质量管理...
