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姓名:性别:出生:年月日民族:籍贯:班级:电话:班主任：目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病:□无□脑炎□
痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:是否独生子女:是否同胞人数：其中：兄弟姐妹家庭情况父亲姓名：年龄：文化程度：工作：母亲姓名：年龄：文化程度：工作：特殊情况：生活与学习目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校其它:环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它:每天睡眠小时；主要休闲活动:课外学习(补习):学习成绩:其它说明
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