幼儿综合发展报告问卷填写方法:每到题目有“从不”“很少”“有时候”“常常”“总是如此”五种尺度来衡量,由父母或其他监护人根据儿童最近半年表现认真填写,找出最适合您孩子的选择,请在对应的数字上面“画圈”
一、基本信息:(仅供反馈分析结果使用)儿童姓名:_______性别:男/女___民族:__出生日期:__年__月__日填表日期:_______年__月__日实足年龄:____岁___月母亲生产史:早产(37周之前)□、足月(37-42周)□、过期产□、顺产□、剖宫产□母亲孕期:正常□、妊娠糖尿病□、妊娠高血压□、贫血□、超重□(孕期增幅超20kg)幼儿出生:体重___克;身长___厘米填表人与孩子关系:母女□、母子□、父子□、父女□、其他□所属幼儿园:__________班级:______班主任:______联系电话:_________邮箱:______@______问卷内容从不很少有时常常总是1
特别喜欢玩旋转的转椅或游乐设施,而不会晕
喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累3
虽然看到了仍然常常会碰撞桌椅、柱子、门、墙、或他人
行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常常忘了另一边5
手脚笨拙,容易摔倒,拉他时显得笨重555554444433333222226
俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高
爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻
不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效
喜欢惹人、捣蛋和恶作剧
经常自言自语,重复别人说的话,喜欢背诵广告用语
5555544444333332222211
表面左撇子,其实左右手都用,无固定使用哪只手
分不清左右方向,鞋子衣服常常穿反
对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢
组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境
对亲人特别暴躁,强词夺理,对陌生环境则害怕
55555444443333322222