病历书写总要求VIP免费

病历书写的要求、应严肃认真地按规定和格式书写病历。、应客观如实地反映病情和诊治经过，保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。、应用蓝墨水钢笔或中性笔书写。文辞简炼、力求通顺、完整、准确，字迹清楚、整洁，标点符号正确，不得用草书。简体字要根据国务院规定的汉字简化方案书写。不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。、病历一律用中文书写。无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术类名称填写。、病历中各项内容均由经治医师书写。如在上班时间外，病人病情变化或新入院、转出、转入等。应由值班医师书写。实习医师的记录，须经指导医师审查合格并签名后，方可作为正式医疗文件。、各项、各次记录均要写明记录日期。急、重病例应采用小时计时制。住院病历中的各页都要填写病人姓名和住院号，并要按顺序号编页；病历各项记录后面凡修改、补充之处、必须用正体字签全名。、住院病历及入院记录必须在病人入院小时内完成，平诊病人的入院病历和入院记录均应由当班医师完成，如遇特殊情况，则下班前必须按要求将第一次病程记录完成，在小时内补写入院病历。、初进病房的医师一律书写完整的大病历、待上级医师认为病历合格后方可写入院病历，实习医师一律书写完整的大病历。、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历，评价每份病历的级别。、记录体积、长度和重量时，一律用国家计量单位。医嘱的字迹必须清晰无误，药品全称、剂量和用法都要按药典或药品说明书的规定。医师开、停医嘱和护士执行医嘱，均需注明实际时间并签名。、表格式病历不能漏项，非表格式的病历格式全科必须统一，中医病历应按国家中医药管理局印发的《中医病历书写格式与要求》，并结合我院的具体规定书写。、住院病历中各种记录和单据必须按规定的顺序排列好，置于病历夹内。病员在院的病历由经治医师负责保管，防止散失，污染或损坏，并严禁病人或外人翻阅。一、、门诊病历书写规范、病历应用黑色钢笔或中性笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。、患者每次就诊必须写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。、门诊病历包括：日期、主诉、科别主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断；处理意见；医生签名，病历封面和首页楣栏要求填写完整，内容简明扼要，使用医学术语。、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写（年龄要写具体，不能写“成”），字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。、门诊病人如三次不能确诊者，经治医生应提出上级医生会诊，或在门诊会讨论或收入院或转诊，尽快解决诊断与治疗问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的查诊过程或指示，均应记录在病历中。、向患者或家属交代过的病情相关事项均应记录在案。、病人需作创伤性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意书上签名。、处方中药名必须注明总量及每片（支）的剂量及用法，处方与病历记录中的医嘱一致。二、门诊病历书写的基本格式、就诊日期、科室、主诉、现病史、既往病史、查体和专科情况、辅助检查结果。、病历记录的右下方写诊断或印象诊断、诊治意见、医生签名。三、初诊病历记录要求、一般项目：就诊日期：年、月、日（具体到几点几分）、科别、患者性别、年龄。、主诉：就诊的主要症状及持续时间，要求文字精练。、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容包括：发病情况、主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果，因何而来门诊就诊，要求突出重点和特征。、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。、体格检查：一般情况、血压、浅表淋巴结、心肺、肝、脾情况，与主诉有关的常规查体不能漏项。、诊断：临床诊断的书写，对已明确诊断的要写中文诊断全称；不能明确诊断的应写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。、处理意见：记录所开各种化验及影像学检查项目；记录所采取的各种治疗措施；处方应有药物名称、总剂量及用法；出具诊断证明书或其他医疗证明书时，要将其内容复...