如何规范病历书写STANDARDIZEMEDICALRECORDS病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。主讲人：时间：202X.X.XYOURLOGO病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。概述从病历资料建立之时起到整理归档之前。病历病历转交病案室并经管理人员整理后归档。病案病历的功能反映患者病情，医院医疗质量、学术及管理水平。01为医疗、科研、教学提供基础资料。02为医院管理、政府决策提供医疗信息。03医保付费的凭据刑事或民事案件中的证据商业保险理赔的根据医疗赔偿诉讼举证重要证据医疗鉴定的依据病历的功能病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。原始证据作用日显突出把存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而帮助患者或家属证实院方医疗工作中确实存在问题。存在问题的病历医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，作为证据来对待。必须重新审视病历的重要性目录CONTENTS01:基本要求02:住院病历书写内容及要求03:常见错误基本要求PART-ONE病历书写应当使用中文，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。YOURLOGO基本规则和要求病历书写应当使用中文，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。客观、真实、准确、及时、完整、规范正确修改例......注意有无溃疡出血...…正确修改例.....注意有无■■出血...…审查修改上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。病历书写基本要求实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2018年4月16日下午4点10分记录为：2018-04-1616：10按照规定的内容书写对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。对需取得患者书面同意病历书写基本要求A不宜向患者说明情况的，应告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。B患者无近亲属的无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。C无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。住院病历书写内容及要求PART-TWO住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书YOURLOGO住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、（心、肺、肝、肾、电解质、血糖、血脂等）体温单、医学影像检查资料、病理资料13项。住院病历内容主要诊断的选择总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。病案首页中的病历质量、质控日期，由质控人员对病历质控后手工填写等级、日期。不得出现空白行或空格。病历首页住院病历书写内容及要求入院记录的要求及内容入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记...
