家访调查表班级：九年级学生姓名：李竞成家长姓名：家访教师:郭宜春家访时间：2015.2.5一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1．到校情况（）：A、按时到校B、偶有迟到或早退现象C、经常迟到或早退2．听课情况（A）：A、好B、较好C、一般3．作业完成（A）：A、好B、较好C、一般4．遵守纪律（A）：A、好B、较好C、一般5．心理素质（A）：A、好B、较好C、一般6．学习成绩（A）：A、优秀B、良好C、一般7．薄弱学科（数学）：语、数、英等学科二、学生在家基本情况（由家长填写）1．学生回家情况（A）：A、按时B、比较按时C、经常很晚2．在家自学情况（A）：A、好B、较好C、一般3．在家学习环境（B）：A、好B、较好C、一般4．和家庭成员关系（A）：A、好B、较好C、一般5．是否听从父母或监护人的正确管理和教育（A）：A、是B、否三、家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议1．学校工作：希望学校2．学科教学工作：3．班级工作：家长签字：年月日
