一级医院评审申请书医院评审申请书医院名称：执业所在县(区)：巴中市卫生局二OO八年巴中市医院评审申请书一、医院名称：二、医院等级：初次评定时间：复审时间：三、医院机构代码：执业许可证号：四、医院执业地址邮编：电话：电传：E-mail：五、院长姓名：电话：电传：E-mail：六、业务副院长姓名：电话：电传：E-mail：七、医务科主任姓名：电话：电传：E-mail：八、护理部主任姓名：电话：电传：E-mail：九、急诊科主任姓名：电话：电传：E-mail：十、外科主任姓名：电话：电传：E-mail：十一、内科主任姓名：电话：电传：E-mail：十二、评审负责人姓名：电话：电传：E-mail：十三、上年度日最高急诊人次：人次十四、上年度日最高住院人次：人次十五、上年度日最高门诊人次：人次按照医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。院长：日期：附表：上年度医院运营基本数据表A、床位设置与人员配置基本情况表一、评审资料上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级：二、床位设置编制床位张，可开放床位张1、普通床位张，2、特殊床位张3、特需服务床位张，4、急诊留观床位张5、干部保健床位张，6、其他床位张临时应急可加床位：张三、人员配置员工总数名，床位与员工比例：1：。1、在册职工名，2、退休返聘职工名，3、外聘卫技人员名4、聘用制护士名，5、聘用制工人名卫生技术人员名，占总人数%1、医师名，2、护理人员名，3、医技人员：检验名放射名药剂名其他医技名其他专业技术人员名，名，名管理人员名其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名工勤人员名四、卫生技术人员梯队结构主任副主任主治医、医、合计数类别医、护、医、护、医、护、护、技护、技技师技师技师师士医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重%占卫技人员总数比重%需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：B、医院运行基本数据表一、基本情况开放床位数张，设置临床科室个，医技科室个员工总数名二、工作量门诊人次，急诊人次，门诊手术人次入院人次，出院人次，住院手术人次三、经营运行状况总收入万元总支出万元其中：住院收入万元。每床日费用元/床日，其中药费元门急诊收入万元，每门诊人次费用元/人次，其中药费元四、工作情况门诊三次确诊率%住院七日确诊率%医院感染率%无菌切口甲级愈合率%无菌切口感染率%治愈好转率%死亡率%急诊危重病人抢救成功率%病房危重病人抢救成功率%出入院诊断符合率%住院病历甲级率%受理医疗投诉件市级以上科研立题项获市级以上科技成果项人才培养投入经费万元需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：C、医院评审考核主要业绩指标表基本指标1、年门诊人次2、年急诊人次3、年住院病人出院数01-99）5、年门、急诊人次/每名医生年门、急诊人次/每名护士合率%7、治愈好转率%8、医院感染率%9、平均住院日10、床位使用率%12、每门诊人次费用13、每住院床日费用14、流动比率%15、对尊重病人权利的评价16、公开发表论文/论著数注释：1、评审资料为上一年度资料；2、基本指标是对医院绩效进行初步判定；3、修正指标是进一步对基本指标出现偏差的因素进行调整；4、结合基本指标、修正指标取得医院绩效的综合评价；5、流动比率=流动资产/流动负债需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：/病房危重病人抢救成功率%无菌切口甲级愈合率%平均床位工作日床位周转率注射处方/每百张门诊处方门诊药品占门诊总收入比重%错误！链接无效。固定资产净值率%职工对医院工作的评价获奖数6、病理诊断与临床主要诊断符年床位工作日/每名医生年床位工作日/每名护士手术前后诊断符合率%年度值修正指标每床位日平均门诊人次年急诊抢救人次数一周内患者再住院率%年度值4、年住院...
