住院病历书写规范及评价标准医务部•侵权责任法的颁布实施对病历书写提出了更高的要求•医疗事故鉴定→司法鉴定•病历具备的法律效应亦进一步加强住院病历质量评价标准检查内容质量要求评价及扣分标准基本要求1、文字工整、字迹清晰、表述准确；2、书写过程中出现错字、错句、划双横线在错字、错句上，再将正确的书写写在上方，修改人签字并注明修改时间,不得采用刮、粘、涂、擦等方法掩盖或去除原来字迹，保持原记录清晰可辨3、住院志、首次病程记录、日常病程记录按顺序标注页码；4、归档病历资料完整、装订按要求进行。1、表述不准确、字迹潦草、不能辨认或自造字，一处扣1分；2、有一处刮、粘、涂、擦、为丙级病历；3、未按要求标注页码，一处扣0.5分。存在问题•病历中常见出现书写错误时，先涂改，后划二横线，原有的书写不清晰。•修改后，修改人未签字，未注明修改时间。•字迹不工整，潦草，辨认不容易。•未按规定标注页码。归档顺序1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录包括（1）首次病程记录；（2）日常病程记录；（3）上级医师查房记录；（4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记录；（6）转科记录；（7）阶段小结；（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10）术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论记录；6、术前小结单或术前讨论记录单；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录单；13、手术护理记录单；14、病理检查报告单；15、会诊单；16、特殊检查、特殊治疗知情同意书；17特殊检查报告单；18、常规检查报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单2、3、4、5[（1）、（3）（6）、（8）（10）、（11）]、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、20、22等应有项目，缺1项即为丙级病历；住院首页空白为丙级病历；出院病历未按顺序整理一处扣1分。病案首页5分1、项目填写齐全，应填项目不空项，准确填写；2、中、西医诊断准确，病名规范。首页空白扣5分缺项或错填一处扣0.5分；传染病漏报扣5分出院(死亡)记录10分于患者出院（死亡）24小时内完成按要求每项记录应填写全面、准确。出院或死亡记录由本院经治医师签名。内容缺项、填写不全面或不准确，一项扣1分。缺本院医师签名或冠签名扣2分。未能按时完成扣10分死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。缺死亡病例讨论记录或未在一周内完成扣10分死亡病例讨论记录不规范扣1分/处检查内容质量要求评价及扣分标准入院记录25分由经治医师在患者入院后24小时内完成，教学医院的实习生书写的应有带教医生及时签名未及时签名或未冠签名扣2分无入院记录；或未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙级病历）一般项目填写齐全、准确缺项、错误或不规范一处扣0.5分。主诉简明扼要，不超过20个字，能导致第一诊断。主要症状、体征、持续时间，原则上不用诊断名代替（肿瘤等特殊疾病除外）1、缺主诉扣3分，超过20个字、不能导致第一诊断扣2分。2、主诉不规范或用诊断名代替而现病史中发现有症状的扣1分检查内容质量要求评价及扣分标准住院志一般项目包括姓名、性别、年龄等13项。缺一项或填写不完整，一处扣0.5分。主诉1、规范正确、重点突出、简明扼要，不超过20个字；2、反映疾病特征，并能导致第一诊断。3体现症状、部位、时间三要素。4症状不用诊断名词1、缺主诉扣10分，不规范扣2分，超过20个字扣5分；2、不能导致第一诊断扣5分。常见错误•车祸致全身多处外伤1小时•腰部外伤疼痛活动受限三小时•右上腹胀痛阵发性发作十一小时•外伤致左上腹疼痛27小时•腰痛发作五小时•肛周疼痛、红肿半月•右中指外伤出血疼痛半小时余常见错误•主诉不能导致第一诊断。•主诉与现病史的描述（时间和内容）不相符。•主诉用诊断名词（特殊情况外）。•一般项目填写不完整。现病史5分1、现病史与主诉相关相符2、要求内容准确具体。语言符合医学用语要求，包括:起病情况(如时间.缓急.发病的原因及诱因.);主要症状(发生的部位.性质.程度及发展演变情况);伴随症状(发生的时间.特点与主要症状的关系及有鉴别诊断...
