石学银-颈椎损伤后的气道管理 newVIP专享VIP免费

颈椎损伤后的气道管理石学银第二军医大学附属长征医院概述颈椎外伤(CSI)对患者生命威胁巨大气管插管既是救治措施，亦能加重损伤颈椎损伤后的气道管理争议颇多需要了解相关病理生理便于作出选择CSI患者的气道管理（一）CSI相关的病理生理与气管插管的关系成人颈椎的生理颈椎的结构上颈椎：寰椎和枢椎（C1、C2）下颈椎：C3-C7下颈椎成人颈椎的生理颈椎的稳定椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、项韧带成人颈椎的生理颈椎的活动三维空间内完成复杂活动上下颈椎的活动范围不同C5-C7活动度大，易退变解剖部位伸屈侧曲旋转寰-枕20°～30°10°～20°0°寰-枢5°～15°0°60°～80°C2-C7100°～110°50°～68°30°～60°胥少汀等.《实用骨科学》第3版成人颈椎的生理颈椎伸展时椎管变长变窄，脊髓横截面增宽颈椎后屈时椎管变短变宽，脊髓横截面减小气管内插管时颈椎的活动插管时头处于“sniffing位”寰枕关节屈曲到最大位C2-C4向后屈曲C5-C7相对径直外伤对颈椎稳定性的影响屈曲损伤：前柱的压缩和后柱的分离过伸损伤：后柱的压缩和前柱的分离根据损伤程度以及有无旋转暴力等，颈椎稳定性受的影响不同过伸伤屈曲伤颈椎稳定性的判断不稳定(后位或伸－屈位X片)：椎体水平移位>2.7mm或移位>椎体宽度20％相邻椎体间成角>11°WhiteAA,etal.Clinicalbiomechanicsofthespine.2ndeiition.脊髓损伤的机制原发性损伤骨折移位、椎间盘脱入、骨折片刺入脊髓压迫、冲击、撕裂、挫裂及剪切继发性损伤小血管破裂、闭塞缺血缺氧产生自由基细胞内Ca2+的超载兴奋性氨基酸释放颈椎损伤（CSI）的流行病学发生率：钝性损伤后CSI为0.9-3％CrosbyET,etal.CanJAnaesth,1990,37:77损伤部位：C2最常见24.0%,C6/7次之GoldbergW,etal.AnnEmergMed2001,38:18颈椎损伤（CSI）的流行病学颅脑损伤并发的CSIHolly等：回顾447例颅脑损伤患者，24例伴发CSI(5.4％)Demetriades等：5年14775例颅脑损伤，292例CSI(2.0％)Glasgow评分（GCS）与CSI有相关性*GCS在13~15：CSI发生率1.4％GCS在9~12：CSI发生率6.8％GCS在<8：CSI发生率10.2％*HollyLT,etal.JNeurosurg(Spin3)2002,96:285颈椎损伤（CSI）的流行病学CSI并发的颅脑损伤创伤局限于颈椎的患者仅占20％CSI伴发颅脑损伤患者占25-50％伴其他系统损伤的患者死亡率高多伴有缺氧和低血压可能加重继发性损伤也可能原发损伤严重SekhonLHS,etal.Spine,2001，26:52低危患者的确定目前有两类标准作为指导NEXUS标准NationalEmergencyX-radiographyUtilizationStudyCCR标准TheCanadianC-SpineRuleHoffmanJR,etal.NewEnglJMed,2000,343:94StiellIG,etal.JAMA2001,286:1841criterial高危患者的确定临床确定：病史、体征影像学检查：3张片方案（threeviews）侧位片、前后位片和开口位片矢状位的高分辨CT扫描如有神经系统体征而无上述影像学改变，需加作MRI颈椎韧带损伤的重要性影像检查多阴性易为临床所忽视会致椎体不稳定常伴有脊髓损伤常伴呼吸循环不稳颈椎韧带损伤的重要性Demetriades回顾研究了5年间收治的CSI患者31例（10.6％）为韧带损伤，有半脱位但无骨折，其中近1/3在评估前就需急诊插管11例（3.8％）既无骨折又无脱位，约27.3％在评估前就需急诊插管困境：需要急诊气管插管的患者通常来不及作完整的神经系统的评估，而该类患者又比不需急诊插管的患者更容易有神经系统的损害DemetriadesD,etal.JTrauma2000,48:724HoganGJ,etal.Radiology,2005,237:112a为CT图像，在C5-C6间没有发现明显异常b为MRI的T2加权图像,显示C5-C6黄韧带撕裂CSI的漏诊无放射检查图片质量差读片错误漏诊的主要原因昏迷、醉酒、服药、合并其他损伤无可靠病史体检不合作CSI漏诊未作固定继发性损伤的首要原因患者原因影像学原因继发性损伤CSI后神经系统的继发性损伤临床干预的原因固定牵引手术感染损伤自身的原因脊髓受压血管闭塞炎症反应细胞凋亡CSI后的继发性损伤CSI后神经系统的继发性损伤CSI后常见神经系统功能的恶化Marshall等发现即使做了正确的处理，发...