读片之胃肠道穿孔CT定位诊断思路与经验总结VIP免费

胃肠道穿孔CT定位探索翟亚楠经验总结原因溃疡外伤炎症肿瘤病理胃十二指肠溃疡穿孔前壁穿孔多见，其内气体和内容物流入腹腔，造成气腹和急性腹膜炎慢性穿孔多发生在后壁，穿透前浆膜与附近组织器官粘连，内容物不流入腹腔4/156病理小肠穿孔小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着、肠管粘连而很快被封闭，故小肠内容物流出很少，也很少造成气腹。结肠穿孔肠内容物随大量气体流入腹腔，导致气腹和局限性或全腹膜炎。5/156临床表现临床上起病急，持续性上腹剧痛，很快延及全腹，腹肌紧张，全腹压痛等腹膜刺激症状。X线表现气腹腹水腹脂线异常麻痹性肠胀气X线表现气腹——诊断本症的重要征象，非直接征象排除非胃肠穿孔所致之气腹（术后）可诊断胃肠穿孔，但无法定位未见气腹不能排除胃肠穿孔MSCT1.能显示X线未能发现的少量游离气体2.有助于定位诊断及病因诊断后处理技术MPR3D游标窗宽500～600Hu窗位-100～-120Hu目的：区分脂肪、空气密度，提高游离气体（小气泡）的显示能力。MSCT表现直接征象：空腔脏器壁连续性中断（伴或不伴内容物外溢）（发现率20%）受多种因素影响：扫描层厚、是否增强及多平面重建、穿孔的部位及大小、呼吸伪影以及胃肠道蠕动等等文献对于空腔脏器穿孔破口的CT显示率普遍较低MSCT表现间接征象：1.腹腔游离气体，小气泡征（53.3％），2.胃肠道壁节段性增厚（61.6％）3.脂肪间筋膜增厚条索影（71.6％）4.腹腔积液穿孔定位的诊断思路（1）首要步骤是腹腔游离气体的检出，应仔细观察CT薄层（1.5mm）图像，因为很多的局限性腔外小气泡征需要在薄层图像才能显示清晰，常规层厚（5～7mm）图像往往会漏诊，薄层扫描、合理的窗宽窗位能提高少量腹腔游离气体的检出率，减少漏诊率。当然发现气腹不等于就是穿孔所致，应详细了解病史，排除其他原因所致。（2）对一些间接征象（胃肠道壁节段性增厚、局限性腔外小气泡征、胃肠道壁周脂肪间筋膜增厚条索影）进行多平面任意重组，寻找破口，对一些比较大的穿孔，多平面任意重组可以比较直观地确定穿孔的大致部位。（3）腹腔游离气体的多少也是判断穿孔部位的一个要点。胃十二指肠球部、结肠含气较多，所以出现大量游离气体时，应首先怀疑胃十二指肠球部穿孔，其次是结肠破裂穿孔，有肠梗阻除外。（4）腹腔游离气体量少时，则仔细寻找局限性腔外小气泡征（53.3％），依据小气泡征的分布来判断穿孔部位（准确率96.8％）。如：阑尾穿孔在阑尾周围发现小气泡；子宫穿孔可在子宫旁发现小气泡；十二指肠球后穿孔及乙状结肠穿孔可在腹膜后发现小气泡；升降结肠穿孔在结肠旁沟周围发现小气泡；空回肠穿孔可在小肠系膜部位发现小气泡。（5）在病情许可的情况下，增强扫描不但有利于破口的显示，还有助于空腔脏器穿孔的病因诊断。鉴别腹腔内的气体多种来源①来自胃肠道:例如胃十二指肠溃疡和肿瘤穿孔，创伤，内镜、灌肠等引起的穿孔，肠气囊症，肠道炎症，异物穿孔，术后漏出，胃肠过度膨胀等；②经过腹膜:手术后、腹腔镜、穿刺、活检、膀胱医源性破裂等；③来自胸部:气胸、气纵隔、插管，肺泡内压力增加，支气管胸膜瘘等；④来自女性生殖道器官:妇科检查和治疗，产后，运动等。特别是腹部穿刺术后患者，常有肝上间隙小气泡影，诊断时需结合临床。穿孔不一定有游离气体出现！由于穿孔破口过小、肠管本身含气少、腹膜的包裹吸收以及患者穿孔至CT检查的时间间隔过长，有可能部分空腔脏器穿孔CT未发现游离气体总结详细了解临床病史仔细观察薄层图片合理应用窗宽窗位发现腔外小气泡征多平面重组显示破口适当的CT增强扫描与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱襞，包括：小网膜lesseromentum大网膜greateromentum网膜囊omentalbursa网膜omentum肝胃韧带肝十二指肠韧带小网膜大网膜网膜囊网膜囊的位置、境界与交通（网膜囊是位于小网膜和胃后方的扁窄间隙，文称小腹膜腔。网膜囊上壁为肝尾叶及膈下方的腹膜，下壁为大网膜的前、后叶返折部，前壁由上而下依次为小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前叶，后壁由下而上依次为大网膜...