外科气管切开术Tracheotomy一、定义•气管切开术（tracheotomy）系切开颈段气管（一般为3、4气管环），放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种抢救危重病人的急救手术。二、应用解剖•边界与比邻颈段气管上–环状软骨下–胸骨上窝前–皮肤、筋膜、甲状腺峡部（2-4环），无名动脉（7-8环）后–食管侧–颈部A、V、N。解剖层次（由浅层到深层）•①皮肤•②浅筋膜（皮下组织）：有时可见粗大的颈前静脉•③封套筋膜与舌骨下肌群：二者在中线处形成白线•④气管前筋膜：将甲状腺和气管包裹在一起，下通纵隔。•⑤气管与食管•⑥椎前筋膜与椎前肌群深筋膜安全三角•在体表，上位环状软骨，两侧为胸锁乳突肌前缘，尖为胸骨上切迹，称为气管切开的安全三角，包括7～8个气管软骨环及甲状腺峡部三、根据解剖引发的思考•切开过高：①损伤环状软骨，术后喉狭窄，拔管困难。②损伤甲状腺峡部，术中术后出血。•切开过低：①损伤气管前方的无名动静脉，术中术后严重的出血。②气管切口滑入胸腔，引起严重的纵隔气肿（儿童多见）。•切开过深：损伤气管后壁及食管------气管食管瘘。•切开过偏：损伤食管、喉返N,颈内动静脉。切开过程中可能遇到的出血的大血管•浅层：皮下组织中可能遇到颈前静脉•深层：①气管表面可能遇到甲状腺下静脉及甲状腺最下动脉②损伤甲状腺峡部（甲状腺血供丰富）四、适应症（1）一切喉梗阻：如急性喉头水肿、喉白喉、急性会厌炎等，应于发生青紫或严重呼吸苦难前切开较为适宜。上呼吸道梗阻性呼吸困难特征：锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和上腹部凹陷，并有喘鸣，发绀等缺氧症状。四、适应症（2）各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留①颅脑外伤、药物中毒、高位截瘫等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。四、适应症②呼吸道烧伤应早期气管切开（12～24小时,组织间液渗出，是水肿的高峰期）。伤后24小时,肿胀严重、有焦痂形成，气管位置变深，切开时解剖标志不清，手术中寻找气管困难，会延误抢救时机；四、适应症③心、胸及腹部疾病（如多发肋骨骨折），一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。四、适应症④各种原因所致的呼吸功能衰竭、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。（气切可以减少气道解剖死腔的50%）。四、适应症⑤破伤风,在病情发展,出现喉分泌物增多时应及时行气管切开五、手术时机的选择正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即①呼吸道阻塞的病因、②气管切开的目的、③呼吸困难的程度、④病人全身情况、⑤设备和技术条件、⑥家属对手术目的理解和同意。1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的•呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察病情变化，如不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术。•对昏迷和各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，应及早作气管切开术。•急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警惕。2、吸气性呼吸困难分度不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者，均必须急诊手术，不应保守观察。3、病人全身情况•年轻力壮能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。•儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者，应及早作气管切开术。六、术前准备•1、与患者及家属谈话签字•2、检查患者的凝血功能情况•3、准备气管切开包•4、根据年龄选择合适的气管套管•5、准备吸引器及吸痰管•6、准备供氧•7、必要时准备气管插管•8、照明（站灯照明常难达深部，最好佩带头灯）气管套管的选择•成年男性一般用直径10mm,女性9mm。七、手术方法•体位•麻醉•切口•分离气管前组织•切开气管•插入、固定气管套管•创口处理体位•一般取仰卧...
