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上海市养老服务需求评估表申请人姓名：区县／街镇：评估表编号：(区县号)–(街镇号)-评估类别：1.首次评估2.复检评估3.持续评估评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：附件一摘录《服务申请表资料》一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地区(县)街(镇)路居(村)委弄号室居住地址区(县)街(镇)路居(村)委弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区(县)街(镇)路居(村)委弄号室邮编住宅电话移动电话二、目前生活状况经济状况□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料●您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：□是□否●如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：就医方式□家庭病房□社区医院□外出就诊□习惯就诊的医院：14目录页评估表参数项目一、生活自理能力(主要参数)1二、认知能力(主要参数)3三、情绪行为(主要参数)4四、视觉能力(主要参数)5五、社会生活环境(背景参数)6六、重大疾病(背景参数)7评估报告一、评估总分计算8二、评估员总结1.生活自理能力2.认知能力3.情绪行为4.视觉能力5.社会生活环境6.重大疾病9三、养老服务建议11四、现有服务情况(持续评估时填写)12五、确认评估报告1315《评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1)进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。－需要协助，如切碎、搅拌食物等。完全需要帮助。正常－中度依赖重度依赖0分－3分5分(2)个人卫生修饰、洗澡等。独立完成。能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。完全需要帮助。正常轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分3分7分(3)穿衣穿上衣、穿下衣等。独立完成。－需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。完全需要帮助。正常－中度依赖重度依赖0分－3分5分(4)如厕及排泄如厕、小便、大便等。不需协助。偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便盆。经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。完全失禁，完全需要帮助。正常轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分5分10分16《评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(5)移动站立、转移、行走、上下楼梯等。独立完成。借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。卧床不起，移动完全需要帮助。正常轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分5分10分判断评分参考值：参数项目一–评估结论：0-3分4-9分10-18分19分或以上生活自理能力正常生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖3.结论备注17《评估表参数项目》参数项目二：认知能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分(1)近期记忆回想近期发生的事情。对近期发生的事情记忆清晰。对近期发生的事情记忆模糊。对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。经提示也不能记起近期发生的事情。正常轻度缺失中度缺失重度缺失0分2分5分10分(2)程序记忆完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等。正确完成。－在提示下能正确完成。经提示也不能正确完成。正常－中度缺失重度缺失0分－5分10分(3)定向能力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力。定向力正常。－在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。正常－中度缺失重度缺失0分－5分10分(4)判断能力对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断。能正确作出判断。－在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决。判断错误。正常－中度缺失重度缺失0分－5分10分判断评分参考值：参...