专业知识分享护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照 PIO 格式书写；3、因科室肿瘤晚期患者较多，5 天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字
7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录
二、住院过程记录中特殊情况的书写说明1、每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录
如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录
2、时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果
如：需 2 小时翻身，不必每 2 小时记一次，交班前记录日间协助患者每 2 小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿
引流管：日间每 2 小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml
3、手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容
术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录
术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰
患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话
如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛
手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午 8 时在硬腰联合麻醉下行阑尾
