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护理记录文本单书写要求和内容VIP免费

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专业知识分享护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质紊乱的患者,口服补钾、补钙时需要写电子护理记录,按照 PIO 格式书写;3、因科室肿瘤晚期患者较多,5 天未解大便者通知医生给于灌肠;灌肠和导尿在体温单记录,不需要写电子护理记录;4、疼痛患者需要建立疼痛评估单,不需要写电子护理记录;5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录;6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应书写电子护理记录,必要时患者或家属签字。7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并书写电子护理记录。二、住院过程记录中特殊情况的书写说明1、每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常,以后无变化则不需描述;首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录。如:对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如:皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录。2、时间性的护理操作如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如:需 2 小时翻身,不必每 2 小时记一次,交班前记录日间协助患者每 2 小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿。引流管:日间每 2 小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml。3、手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化(如发热、月经来潮)等,应予以记录。术前健康教育包括:训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。患者新出现的情况:新出现的症状、心理感受:尽量用原话。如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛。手术前记录样例患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午 8 时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好。专业知识分享患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉:有些紧张。安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午 7 时 40 分送入手术室。4、手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房;用的什么麻醉方式,做的什么手术;回病房后的情况:是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量;清醒时间、疼痛...

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