匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）姓名： _______性别： ____ 年龄： _____ 文化程度： ______ 职业： _________ 评定日期： __________ 第___次评定编号： _____ 临床诊断： ____________ 填表提示： 以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是__________ ____ 2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟____________ 3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____ __ ______ 4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________ ◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√”5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：（a）不能在 30 分钟内入睡：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（b）在晚上睡眠中醒来或早醒：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（c）晚上有无起床上洗手间：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（d）不舒服的呼吸：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（e）大声咳嗽或打鼾声：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（f ）感到寒冷：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（g）感到太热：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（h）做不好的梦：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（i ）出现疼痛：过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（j ）其他原因，请描述： _______________________________________ 过去一个月没有（ ）每周平均不足一个晚上（ ）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）6. 你对过去一个月总睡眠质量评分：...
