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医保定点医疗机构基本情况表医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否非营利性医疗机构是否执业许可证号医院等级机构代码医保交易代码法定代表人联系电话医保分管领导联系电话医保职能部门负责人_________ 联系电话专职人数________ 兼职人数核定床位数实际开放床位数特需床位数机构名称机构地址负责人姓名联系电话执业许可证号医保交易代码设定床位数目实际开放床位数其它分支机构或执业点情况名分支机构地执业许可是否医医保交易 负责 联系称或执业点址证号保联网代码人电话社区卫生服务站开设情况名称地址是否医保联网环线位置有否医疗功能与本部距离(公里)

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