医院评审申请书（2014 版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别 ：医 院 现 有 等 级 ：级等医 院 申 请 等 级 ：级等医 院 隶 属 关 系 ：申请日期 ：年月日广东省卫生和计划生育委员会填写说明１. 医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。2. 医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。３. 医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别, 如：三级、二级、一级。４. 医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别, 如：甲、乙。５. 医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别, 如：综合、专科。６. 医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生计生委属（管）、省卫生计生委属等。７. 所指年份是指自然年，除科研部分项目指标填报评审前5年外，其它均填评审前3 年数据。８. 临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。９. 如所列表格行数不够，可自行增加。1. 医院名称：（中文）2. 医院执业地址：邮编：电话：电传 : E-mail ：3. 分支机构名称：执业地址：邮编：电话：电传 : E-mail ：4. 院长姓名：电话：电传 : 5. 业务副院长姓名：电话：电传 : 6. 医务处主任姓名：电话：电传 : 7. 护理部主任姓名：电话：电传 : 8. 评审联络员姓名：电话：电传 : 医院自评结果及意见第一章至第六章基本标准其中核心条款C级B级A级C级B级A 级% % % % % % 我院按照国家卫生计生委医院等级评审标准和医院等级评审实施细则进行了认真准备与自我评估，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。院长（签字）：年月日地级市卫生计生行政部门意见盖章年月日广东省医院评审领导小组意见盖章年月日一、基本情况（卫统1-1 表 1.3-1.4 ）1.1 落实医改措施情况(Y是，N 否) 1.1.1 是否实行岗位设置聘用□1.1.2 是否实行绩效工资□1.1.3 是否实行收支两条线管理□1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费□1.1.5 是否实行信息公开制度□1.1.6 单价 2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□1.1.7 配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□1.1.8 是否参与同级医疗机...
