心理调查问卷亲爱的同学：你好
为了更加全面的了解你的心理状态，我们组织了本次问卷调查
请在符合你情况的“□”内打“√”
对于调查结果，我们保证严格尊重你的个人隐私，请放心填写
衷心感谢你的配合
性别 年级 1
现在在家负责照顾你的人是
父亲 □ B
母亲 □ C
爷爷（或奶奶） □ D
其他 2、你父母亲从事的工作是
□父亲 □母亲 3、你父母亲的文化程度是
□父亲 □母亲 4、在所有家人中你信任谁，听谁的话
□父亲 □母亲 □爷爷、奶奶 □ 其他 5、你是否是单亲家庭
□ 是 □ 否 □ 其他 6、你在家中的地位
□ 父母都以你为中心，满足你的所有 □ 父母对你的要求要做判断对错才能满足7、当你犯错是父母对你的态度是
□说理教育 □不问原因一顿打吗 □听之任之，不管此事8、当父母不能满足要求时，你会
□大吵大闹 □不理父母 □向父母问清楚原因 9、你在家爱劳动吗
父母要让你做家务事吗
□爱，要做家务 □不爱，但父母要让做家务 □爱，但父母不让做家务10、你觉得你的家庭和谐吗
□很和谐 □一般和谐，父母有时争吵 □很不和谐，父母经常争吵11、你认为你的父母关心你的学习吗
□关心 □不关心 □平时不关心，考试后关心成绩12、当你犯了错老师批评了或者惩罚你，你的态度是
□默不作声，内心恨老师 □与老师对闹 □叫家长来与老师理论 □接受老师的教育13、你与同学的相处
□较为融洽 □不愿意与他人交往 □关系紧张，不友好14、你认为自己是那种性格的人
□性格内向不善言语 □性格外向，有话就讲 □性格爆操，易冲动 □其他 15、你愿意为现在的班级认真做事，为班级争光添彩吗
□作为班级的一员，非常愿意 □不愿意，有其他人做就行了16、你是否要积极的去争取做一名“优秀学生”
□已经准备去争取 □没兴趣去争取 □让我再想想17、你是否毫无理由的郁闷
