《冶金机械等行业部分典型事故案例》一、错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆炸1.事故经过 2003 年 4 月 23 日 0 时 20 分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第 1 炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。0时 30 分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶 3 号 80t 天车落钩挂包(双钩)准备运到 4 号连铸机进行铸钢。陈某近站在钢包东侧(正确位置应站在距钢包 5m 处)指挥挂包。陈某仅看到东侧钩挂好后，以为两侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工刘某听到起吊哨声后起吊钢包。天车由 1 号炉向 4 号连铸机方向车行驶约 8m 后，陈某才发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险。当天牟行驶到三号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩尖脱离钢包轴，严重倾斜钢包(钢包自重 30t，钢水 40t)扭弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸(钢水温度 1640)℃ 造成 3 人死亡、2 人重伤和 1 人轻伤，事故直接损失 30 万元。 2.事故原因 2.1 直接原因 3 号天车起吊钢水包时，两侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在西侧耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。陈某指挥起吊时站位不对，他只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有看到西侧挂钩是否挂住钢包西侧耳轴，就吹哨指挥起吊。造成钢包西侧受力不均匀，钢包倾斜，随时都有脱钩坠包的危险，导致天车工刘某操作天车时因急刹车惯性力作用，使西侧挂钩从耳轴上脱落，扭弯钢包东侧吊钩，造成钢包坠地，高温钢水倾翻，这是造成钢水外泄爆炸事故的直接原因。 2.2 间接原因 ①.该炼钢车间操作工人生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。炼钢股份公司确认制第 1 条、第 3 款规定：“要保证做到确认、确实、确认安全无误再进行作业”。指车工安全操作规程规定“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”，而指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂牢就指吊。 ② 天车工刘某违规操作，发现陈某指挥吊车站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”程序操作，造成吊包在中途急刹车的惯性力作用下钢包西侧挂钩脱落，钢包受力不均匀扭弯东侧吊钩后坠地倾翻。 ③.该厂厂规、制度落不到实处，如同虚设，有关安全管理人员检查督促不到位。 ④....
