《冶金机械等行业部分典型事故案例》一、错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆炸1
事故经过 2003 年 4 月 23 日 0 时 20 分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第 1 炉钢
该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩
0时 30 分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶 3 号 80t 天车落钩挂包(双钩)准备运到 4 号连铸机进行铸钢
陈某近站在钢包东侧(正确位置应站在距钢包 5m 处)指挥挂包
陈某仅看到东侧钩挂好后，以为两侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊
天车工刘某听到起吊哨声后起吊钢包
天车由 1 号炉向 4 号连铸机方向车行驶约 8m 后，陈某才发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险
当天牟行驶到三号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车
在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩尖脱离钢包轴，严重倾斜钢包(钢包自重 30t，钢水 40t)扭弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸(钢水温度 1640)℃ 造成 3 人死亡、2 人重伤和 1 人轻伤，事故直接损失 30 万元
事故原因 2
1 直接原因 3 号天车起吊钢水包时，两侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在西侧耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触
陈某指挥起吊时站位不对，他只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有看到西侧挂钩是否挂住钢包西侧耳轴，就吹哨指挥起吊
造成钢包西侧受力不均匀，钢包倾斜，随时都有脱钩坠包的危险，导致天车工刘某操作天车时因急刹车惯性力作用，使西侧挂钩从耳轴上脱落，扭弯钢包东侧吊钩，造成钢包坠地，高温钢水倾翻，这是造成钢水外泄爆炸事故的直接原因
2 间接原因 ①
该炼钢车间操作工人生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位
炼钢股份公司确认制第 1 条、第 3 款规定：“要保证
