全国工业产品生产许可证申 请 书 产品类别： 产品名称： 企业名称： （企业法人印章）联系电话： 联 系 人： 申请类别：发证□迁址□增项□其他□申请日期： 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局制 一、申请企业基本情况企业名称 住 所 生产地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号邮政编码 电 话传 真 电子邮箱 组织机构代码 经济类型 工商登记机构 营业执照注册号 成立日期 经营期限 固定资产（万元） 注册资金（万元） 年总产值年销售额年缴税金额法定代表人联系人和身份证号 联系电话 从业人员总数专业技术人员数 其他需要说明的情况 二、申报产品基本情况 项目总投资年设计生产能力 涉及国家产业政策的情况产品单元产品品种、规格型号产品标准申请类别三、企业主要负责人和技术人员情况序号姓 名性别身份证号码职务职称学历所学专业工作年限工作岗位四、主要生产设备、工艺装备明细序号产品单元名 称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期五、主要原、辅材料产品明细和生产单位明细序号产品单元名 称规格型号年需量标准名称和编号生 产 单 位六、主要检测仪器、设备明细序号产品单元名 称规格型号精度等级数量完好状态使用场所生产厂国别生产日期购置日期七、工艺流程及关键控制点 八、 集团公司所属单位明细序号所属单位名称与集团公司关系 九、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数 十、受理意见省、自治区、直辖市质量技术监督局受理意见经手人（签字） 年 月 日 （省局印章）企业自我声明一、本企业提供的申请材料内容真实。二、本企业生产所使用的原辅材料及最终产品均符合国家规定的有关要求，保证质量安全。三、本企业对以上声明愿意承担相应的法律责任。 法人代表签字： 年 月 日（企业法人印章）：
