第四章病历书写规范与病房管理第 1 节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。1. 以残疾为中心(disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心(disease-centered)。因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。2. 充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略(采取的途径、重点等)。3. 综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。由此可见，分科病历是必要的。康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1. 把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。这样，在对患者的情况有了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。2.对康复治疗的结果进行预测——预测的功能康复专业协作组各成员在对患者进行病历采集、体检和总体评估的基础上，经协作组做出综合全面的评估，并以此为依据对经过康复医疗、训练之后患者可能达到...
