第十九章 治疗药物浓度监测治疗药物浓度监测又称治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM），是临床药理学、药物代谢动力学和临床化学交叉形成的一门应用性边缘学科。其主要目的是以灵敏可靠的方法，检测病人血液或其他体液中的药物浓度，应用药物代谢动力学理论，指导最适个体化用药方案的制定和调整，保证药物治疗的有效性和安全性。第一节 概论进入体内的药物都是在吸收、分布、生物转化和排泄四个过程的综合作用下，随时间而变化而血液中的药物在这一变化中起着枢纽作用，并和药物效应密切相关。一、药物在体内的基本过程（一）生物膜对药物的转运生物膜为镶嵌有蛋白质的双层流动态类脂质分子构成，其上有直径约 0.6nm 的小孔。按是否耗能，生物膜对药物的转运方式可分做主动转运和被动转运两类。1. 主动转运 耗能并通过生物膜上某些特异载体蛋白的跨膜转运。主要特点是可逆浓度差进行，并在经同一载体转运的药物间存在竞争性抑制。在药物转运上，主动转运仅见于极少数本身即为内源性物质或与内源性物质结构相近的药物。2. 被动转运 不耗能而仅能顺浓度差进行的跨膜转运。包括扩散、滤过和易化扩散三种方式。除易化扩散外，无转运上的竞争性抑制。被动转运是体内药物跨膜转运的主要方式。（1）扩散：指药物穿过生物膜双层类脂质的被动转运。因此，影响因素除膜两侧的浓度差外，主要为药物脂溶性高低。(2) 滤过：指通过小孔进行的被动转运。由于生物膜上的小孔孔径小，只允许少数分子量小于 100 的药物如乙醇等以此方式转运。但毛细血管内皮细胞间存在约 8nm 的间隙，除少数大分子蛋白药物外，绝大多数游离药物均能自由通过。因此，药物通过毛细血管的吸收、分布和肾小球排泄时，滤过为主要的转运方式。(3) 易化扩散：为借助膜上特异的载体蛋白但不耗能的被动转运。在药物转运中极少见。(二) 吸收吸收（absorption）为药物从给药部位进入体循环的过程。血管内用药不存在吸收。血管外注射给药时，主要以滤过方式进入血液, 其吸收速度主要受注射部位毛细血管多少和药物分子大小影响。口服药物大多通过胃肠道粘膜上皮细胞以被动扩散方式吸收。某些药物口服通过胃肠粘膜吸收过程中，及第一次随门静脉血流经肝脏时，可有部分被肝细胞及胃肠粘膜中酶代谢转化，使进入体循环的量减少，这一现象称“首过消除”（first pass elimination）。因药物代谢能力存在较大的个体差异，首过消除强的药物，相同剂量在不同个体的血药浓...
