1 入 院 记 录（一） 主 诉 ： 咳 嗽 、 咳 痰 3 天 ， 加 重 1 天
现 病 史 ： 患 者3 天 前 受 凉 后 出 现 咳 嗽 、 咳 痰 ， 呈 阵 发 性 ， 以 夜 间 为 甚 ， 咳 出白 色 黏 液 痰 ， 无 发 热 ， 头 晕 ， 胸 闷 、 胸 痛
自 服 药 无 效 （ 具 体 服 药 不 详 ） 症 状无 明 显 好 转 ， 1 天 来 症 状 进 一 步 加 重 ， 咳 嗽 、 咳 痰 呈 持 续 性 发 作 ， 咳 出 粘 稠 黄 浓痰 ， 不 易 咳 出 ， 今 来 我 院 就 诊 ， 门 诊 以 ： 肺 部 感 染 ， 收 住 我 科 ， 起 病 以 来 精 神食 欲 尚 可 ， 大 小 便 正 常 ， 体 重 无 明 显 改 变
既 往 史 ： 体 质 一般，否 认 “肝炎、 结核、 伤寒”等传染 病 病 史， 否 认 外伤、手术、 输血史， 否 认 药 物、 食 物过敏史， 预防接种史不 祥
个人史 ： 出 生原籍， 否 认 外地久居史， 否 认 疫水接触 史， 否 认 烟 、 酒 等不良 嗜 好 ， 工 作 环 境 可 ， 否 认 长 期 毒 物、 放 射 线 接触 史， 否 认 冶 游 史
月经史 ： 14 岁 来 月 经 ， 平 素 经 期 5-7 天 ， 月 经 周 期 28 天 ， 色 红 ， 白 带 无异 常 ， 无 痛 经 史
50 岁 绝 经 后 无 异 常 分 泌 物
婚育史 ： 已 结婚 ， 夫 妻 和 睦 ， 育1 子2 女 ， 均 体 健
家族史 ： 否 认 家 族 中 传染 病 史及 遗 传病 史
体 格 检 查 T36
5℃ P 75 次 /分 R 18 次 /分 BP120/75mmHg 发 育 正 常 ， 营 养 中 等， 神 志 清 楚 ， 呼 吸 平 顺 ，
