中学生早恋调查问卷性别： 年龄： 年级：谢谢你能作答，我会对你的信息绝对保密，希望你信任我们并在接下来的 10 分钟里对自己诚实1 你是怎么看待早恋想象的？( )A.支持，早恋是青春期正常需求 B.反对，早恋会产生很大的负面影响C.无所谓，早恋可以成为美好回忆，但要三思而后行，不要影响前途2 你认为发展到什么程度算早恋？( )A.想与某个异性在一起的想法 B.牵手 C.拥抱 D.接吻 E.性行为3 你在 18 岁以前有过恋爱或类似的经历吗？( )A.有过 B.只有朦胧的情感体验 C.没有4 有恋爱的感觉后，你有什么变化？( )A.变得很敏感，情绪波动大 B.增加了学习的动力，学会关心别人了 C.魂不守舍 D.没有变化5 他（她）的哪些方面吸引了你？( )A.仪表样貌 B.家庭背景 C.个人修养 D.个性独特 E.学习成绩 6 你平常是怎样谈恋爱的？( )A.经常约会，利用放学、放假时间在一起 B.偶尔约会，一周 1~2 次 C.没有约会，只是满足于在教室看到对方7 你身边的同学早恋的多吗？( )A.有很多人 B.很少 C.没有8 如有同学早恋,请问你认为是什么原因呢?（ ） A.赶潮流,满足虚荣心 B、好奇(学校生活无聊) C. 叛逆，跟家张老师对着干D.压力太大，寻求寄托或安慰 E. 真心喜欢他（她） F 其它（简答）9 失恋以后你会选择什么发泄方式？ （ ）A.打游戏 B.自虐、暴饮暴食 C.报复 D.刻苦学习 E.大哭一场 10 你是单亲家庭吗？（ ）A 是 B 否11 你的父母是否同意早恋?（ ） A.是 B.不是 C 只要不影响学习就行12 你觉得早恋是否会影响学习? （ ） A.是 B.不是13 你的成绩（ ）A 很好 B 一般 C 很次14 请问你觉得下列哪些可能是早恋对中学生造成的影响 (可以多选)（ ）A.无心向学,思想颓废 B.整天沉迷在吃喝玩乐上 C. 浪费学习的大好时光，影响将来发展D.造成无法弥补的损失或伤害 E.整天幻想 F.给感情生活留下阴影 H 可以令人快乐一点 G 可以一起分担和分享喜与忧 J. 催人奋进K 其它（简答）______________________________________________________________15 你认为早恋有好处吗?( ) A.有(请简答_________________________________________) B.没有 感谢你的配合，祝你幸福 !
