家庭访谈调查表学生姓名：日期： 年 月 日 星期家庭详细地址：联系电话：主要被采访人：其他在场人：访问人：访谈主要内容一，居家坏境，1， 居家内坏境（楼房、平房、房间数、住房面积、几口人同住、房间使用、布置） 2，居家外坏境（郊区、市里、自然坏境、社区服务状况、居民主要构成、社会治安状况） 3，与家人相处情况 4，与邻居相处情况 二，生活习惯与能力1，饮食（和谁一起、做什么、怎么做、做的怎么样） 2，衣（穿脱衣服，鞋袜，是否知道保持干净） 3，盥洗（洗脸、刷牙、洗脚、洗手、梳理、洗澡） 4，如厕（能否自理大小便、大小便有无规律） 5，就寝（能否按时入睡起床、整理床铺、午睡、晚上睡眠情况） 6，行（行动是否有障碍、是否协调） 7，学生一日家庭、社区活动记录（从早上起床到晚上入睡按时段按活动从以下角度分析：何时、孩子与谁、在什么坏境、做什么、怎么做、做得怎么样）8，孩子在家里最喜欢什么活动？最喜欢什么东西？最喜欢什么何人？ 9，孩子接受过哪些教育（幼儿园、小学），与同龄儿童比情况怎么样？与老师，同学关系如何？ 10，孩子能不能听从家长指示和教导？孩子不听话时家长采取何方式？效果怎么样？ 11，孩子目前已有的能力，优点是什么？12，孩子目前的问题和缺点有哪些、障碍有哪些？ 13，孩子有哪些特殊行为表现？ 四，身体及疾病治疗1，孩子是否常生病？生哪些病？ 2，孩子是否有特殊疾病？何种疾病？发病情况如何？经过何种治疗？有无后遗症？ 3，孩子对哪些药物过敏？ 4，孩子常服用什么药物？有哪些长期治疗方案？ 5，针对孩子情况具体采用了哪些辅助方案？ 五，家长态度1， 家长对孩子的教养方式（溺爱、放纵、忽视、虐待，严厉、合理）2，家长对教育的态度（合作、等待、消极） 3，家庭气氛，家庭成员关系 4，家长人格表现 5，家长对教育的希望与建议 家访综合感想及分析：
