第八节 内分泌内科病历 -----------内分泌内科病历内容及书写要求 -----------内分泌内科病历内容及书写要求 内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点： （一）病史 应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。 甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。 糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况 ，对 可能的 并 发症如眼 病、心血管病、肾 病、肌病、神经系 统 病症、糖尿病皮 肤 病变，以及晚期 的 下肢 缺 血、溃 疡 、坏 死 ，均 须 细心观 察 ，详 细 记录。另 外，对 易 并 发的 各 种 感染、结核、酮 症酸 中 毒、非 酮 症高渗 性昏 迷 均应注意发现 。应记录糖尿病人的 饮食情况 ，过 去 用 胰 岛 素 或 口 服 降 糖药 的 剂 量 及其治 疗 反 应。 内分泌病可由内分泌系 统 以外的 病变引起，如结核病引起肾 上 腺 皮 质 功能不全 ，又 如肺癌引起异 位ACTH 综 合 征 等。对 不常见 的 垂 体肿 瘤 、垂 体前 叶 及肾 上 腺 皮 质 功能亢进或 不足 、尿崩 症等，应先 复 习 有关 的 基 本 知 识 ，然 后动 手采 集 病史，作 体格 检 查 。 （二 ）休 格 检 查 应注意血压、体温 、发育、营 养 、身高、体重、体态 、头围 、胸 围 、指 距 是 否 正 常； 有无特 殊 面 容； 有无肢 端 肥大； 性别、年龄 与第二 性征 是 否 相符 ； 毛发及皮下脂 肪 分布 ，必要时测 定 皮 下脂 肪 厚 度 ； 皮 肤 色 素 深 浅 ，有无痤 疮 、紫 纹 、溃 疡 、坏 死 、瘀斑 ； 有无粘 液 水 肿 ； 头颅形 态 ； 有无突 眼 、眼 睑 浸 润 、白 内障 、屈 光 不正 ； 牙 齿 有无脱 落 ；甲状腺 大小 ，有无结节 、震 颤 及血管杂 音 ； 心脏 大小 ，有无心律 紊 乱 、心脏 ...
