护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例 1：1-1113:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组 500ml60gtt/min，余 200ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温 36.8 脉搏 98 次/分呼吸 23 次/分血压 96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。2、样例 2：1-1114：00病人于 14：00 由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志 恍 惚 、 颜 面 浮 肿 ， 双 球 结 膜 水 肿 , 测 血 糖 ll.lmmol/L ， T37.7°Cp92 次 / 分 R20 次 / 分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。1、样例 19-2014:10T36C，P86 次/分，R20 次/分，Bpl20/80mmHg。言语流利，四肢肌力 V 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率 86 次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于 3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。2、样例 21-1113:30T36C，P86 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿 370ml。滴流已结束。三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。1、样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85,医嘱给予输“o”型红细胞 200ml，输血前测体温 36.8C，由护士 XX 与 XX 核对无误后于三时二十分输入，15 滴/分，30 分钟后患者自诉无不适，调滴数为 50 滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。1、样例患者 XXX,男，XX 岁，以胆结石于 X 年 X 月 X 日入院，于 X 月 X 日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之...
