乙型肝炎再激活 傅青春 南京军区上海临床肝病研究中心 200235 乙型肝炎再激活指先前非活动性或康复的 HBV 感染者突然出现血清 HBV DNA 升高。再激活常伴有疾病活动或肝炎复燃，可导致临床明显的急性肝炎，严重者可致急性肝功能衰竭和死亡。但是，大多数再激活病人呈亚临床表现并可自发缓解，或呈隐匿性的持续感染，直至晚期肝病或传染家人后才发现。再激活可以是自发的，但绝大数因癌症化疗、免疫抑制或免疫状态变化而激发。 乙型肝炎再激活的重要性在于其潜在的严重性，也容易用口服抗病毒药进行预防。此外，再激活揭示了 HBV 的基本特性，即尽管有病毒清除的证据，HBV 仍然有能力在很长的时期内保留其复制的能力。如果对HBV 再激活、HBV 复杂的病毒学及生物学特征缺乏认识，将会造成延误，直到再激活发生和出现临床结果才发觉。再激活也易误诊为非活动性 HBV 携带状态叠加了其它肝病，如药物性和酒精性肝病。因此，有必要呼吁重视乙型肝炎的再激活。 一、 HBV 再激活的病毒学和临床特征 很多情况下可以出现 HBV 再激活，已经报告的有：在癌症或白血病接受化疗时，尤其使用了美罗华(Ritu x imab)；用强的松或因福利美（inflix imab，TNFα 抗体）等免疫抑制剂治疗自身免疫疾病时；HIV 感染者进展期；实体器官（如心、肺、肾）移植后，特别是骨髓移植和肝移植后更常见。再激活的典型病程分为三个阶段（表 1）：（1）HBV 复制增加期；（2）肝损伤期；（3）恢复期。第一阶段指用免疫抑制剂或化疗药后不久，随病毒复制的突然增加而启动再激活。原来HBeAg 阴性的病人，血清中可再度出现 HbeAg。第二阶段出现在免疫抑制剂撤除或减量后，肝细胞损伤或肝炎出现，表现为血清转氨酶升高，严重者出现症状和黄疸。在这个阶段，HBV 水平开始下降。第三阶段为恢复期，肝损伤缓解，HBV 标志回复至基线水平。 不是所有再激活病人都有这三个阶段。有的病人 HBV DNA 升至高水平，但没有免疫重建，不出现肝损伤，这些病人通常不能完全恢复，常见于长期用免疫抑制剂者，如器官或骨髓移植的受者。另外一些病人，肝炎阶段特别严重甚至是致命的，没有恢复期。还有的病人肝炎活动持续存在，变成不同程度的慢性肝炎。最后，恢复期可以是回归先前的非活动性乙型肝炎或可能发生更为满意的康复，即有的病人最后 HBsAg 转阴，出现了抗 HBs，甚至有报告再次化疗和免疫抑制剂治疗后不发生再激活。随着抗乙肝病毒药的问世，已经可以改变...
